Jakarta, Februari 2017

Kepada,

Yth. .....................................................

Di –Universitas ..................

Dengan Hormat,

Dengan ini saya orang tua dari:

Nama : ......................................

NIM :

Kelas :

Program Studi :

Fakultas :

Memberitahukan bahwa anak saya tersebut diatas tidak dapat mengikuti

kuliah seperti biasa pada hari senin ............................ dikarenakan sakit.

Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dimaklumi, dan atas izin yang
diberikan saya ucapkan terima kasih.