PENGKAJIAN SISTEM PERSYARAFAN

A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama : P.Q.R.S.T.
a) Nyeri
- Nyeri : ringan, sedang, berat
- Penyebab : kerusakan jaringan
- Sebagai sistem control/alarm terhadap
bahaya
- Ambang nyeri tiap orang tidak sama
 Sel rusak

Zat kimiawi terbentuk (bradikinin, serotinin)

Merangsang dan merusakkan syaraf nyeri

Menurunkan ambang terhadap resptor

 Pada sistem syaraf nyeri diklasifikasikan

1. Nyeri kepala (headache)
Tumor, massa, perarh intra kranial, trauma
kepala, hipoxia cerebral dan sebagainya.
2. Migrain headache
Ischemia otak, vasokontriksi pemb darah
otak
3. Tension headache
 Karena ketegangan 1 kontraksi otot-otot
leher dan kepala = konstriksi. Pembuluh
darah leher meningkat tek dan asam laktat
menumpuk sama dengan EX: tidur dengan
posisi salah
b) Gangguan motoris dan sensoris
c) Kejang
d) Gangguan kesadaran
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Trauma kep, trauma lahir, gangguan
kardiovaskuler, gg RR, gangguan metabolik
= hipoglikemi, pemakaian obat-obatan.
3. Riwayat keluarga
Hubungan Fr genetik dan Fr predisposisi
4. Riwayat psikososial
 - Lingkungan rumah, hub dalam keluarga
- Pekerjaan orang tua
5. Kebiasaan : makan, minum mobilitas.

B. DATA OBYEKTIF
MeLakukan pemeriksaan FISIK :
a. Tingkat kesadaran
1). Kesadaran secara kuantitatif
Lakukan perhitungan tingkat kesadaran klien dengan menggunakan alat: Glascow
Coma Scale (GSC).
a). Berapa nilai / score untuk tangkap/reaksi mata
Nilailah 4 bila : Klien dapat membuka mata secara spontan/tanpa
disuruh
Nilailah 3 bila : Klien dapat membuka mata sesuai dengan perintah

Nilailah 2 bila : Klien dapat membuka mata dengan rangsangan

nyeri
Nilailah 1 bila : Tidak ada reaksi sama sekali.

b). Berapa nilai / score untuk tangkap/reaksi bicara

Nilai 5 bila : Klien mempunya orientasi baik terhadap orang, tempat, waktu
Nilai 4 bila : Klien dapat bicara tetapi membinggungkan (kalimat dan kata-kata
baik tetapi hubungan dengan pertanyaan tidak baik
Nilai 3 bila : Klien dapat bicara lebih membinggungkan lagi kalimat tidak
tersusun dengan baik walaupun kata-katanya terbaca.
Nilai 2 bila : Klien hanya dapat menggumam saja (masih keluar suara dan
nada).
Nilai 1 bila : Klien diam (tidak ada suara)

c) Berapa nilai/score untuk tangkap reaksi Motorik

Nilai 6 bila : Klien dapat mengikuti perintah dengan baik
Nilai 5 bila : Klien tidak dapat menjalankan perintah dan gerakkan hanya
melokalisir rangsangan (menolak cubitan)
Nilai 4 bila : Diberi rangsangan hanya menghindar/tanpa penolakan.
Nilai 3 bila : Diberi rangsangan klien melakukan gerakan fleksi
Nilai 2 bila : Diberi rangsangan klien melakukan gerakan ekstensi saja
 Nilai 1 bila : Tidak ada gerakkan sama sekali

2). Kesadaran secara kualitatif

a). Composmentis : Kesadaran pada orang yang normal , mampu berorientasi terhadap
tempat, orang dan waktu
b). Somnolen / letargi / obtundasi : Keadaan mengantuk, mudah dibangunkan.
c). Sopor / stupor : Mengantuk yang dalam, dapat dibangunkan dengan rangsang yang
kuat, namun kesadarannya akan menurun lagi.
d). Semi koma / koma ringan : dengan rangsang verbal tidak ada respon, ada reaksi /
gerakan dengan rangsang nyeri.
e). Koma / dalam / komplit : tidak ada gerakan spontan walaupun dengan rangsang
nyeri.

b. Tanda-tanda rangsangan selaput otak / meningeal sign :

1). Ukur dengan menggunakan termometer : adakah panas tinggi
2). Tanyakan pada klien (bila sadar) : apakan klien merasakan sakit kepala ( nyeri
kepala/tidak).
3). Amati : apakah klien muntah-muntah/tidak, berapa banyak dan mulai kapan terjadi
muntah-muntah.
4). Amati : apakah klien mengalami kejang-kejang, perhatikan kejangnya (lokal/general).
5). Perhatikan adanya penurunan tingkat kesadaran.
6). Kaku kuduk ada atau tidak, dengan cara : letakkan telapak tanggan kiri di bawah leher
klien (cervical) raba dan lakukan penekukan kepala ke arah dagu, perhatikan adakah
penahan atau tidak . Pada kaku kuduk yang berat kepala tidak dapat ditekuk (fleksi)
7). Tanda lasegue
Cara : Klien yang sedang berbaring diluruskan (ekstensi) kedua tungkainya. Satu
tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) pada persendian panggulnya.
Tungkai yang satu harus selalu lurus.
Positif : bila ada tahanan / rasa sakit sebelum mencapai 70 derajat pada dewasa dan 60
derajat pada usia lanjut (pada HNP).
 Gambar 3.5. : Tes Lasegue

8). Tanda kernig

Cara : Klien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul
sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai bawah di ekstensikan
pada persendian lutut.
Positif : adanya tahanan dan rasa nyeri sebelum mencapai sudut 135 derajat (pada HNP,
meningitis)

Gambar 3.6. : Tes kernig

9). Tanda Brudzinski I (Brudzinki”s neck sign)

Cara : Tangan pemeriksa diletakkan di bawah kepala klien yang sedang berbaring, kita
tekukkan (fleksi) kepala sejauh mungkin sampai ke dagu mencapai dada. Tangan
yang satu ditempatkan di dada klien untuk mencegah diangkatnya badan.
Positif : Fleksi kedua tungkai

Gambar 3.7. : tes brudzinski I

10). Tanda Brudzinski II (Brudzinki”s contralateral leck sign)

Cara : Pada klien yang sedang berbaring satu tungkai di fleksikan pada persendian
panggul, sedang tungkai yang satu lagi berada dalam keadaan ekstensi (lurus).
Positif : Tungkai yang satu ikut fleksi.
 Gambar 3.8 : tes brudzinski I

c. Syarat Kranial (nervus cranialis)

1). Uji nervus olfactorius (pembau) dengan menggunakan bau-bauan (kopi, tembakau,
jeruk, minyak kayu putih) dengan cara: anjurkan klien menutup mata dan satu persatu
lubang hidung klien, dan anjurkan klien untuk mengidentifikasi perbedaan bau-bau
yang diberikan.
2). Uji nervus optikus (penglihatan) dengan menggunakan snellen chart pada jarak 6 meter
dan periksa luas lapang pandang klien, dengan cara jalankan sebuah benda yang
bersinar dari samping belakang kedepan (kiri kekanan) dan dari atas kebawah.
3). Uji nervus oculomotorius dengan cara tatap mata klien dan anjurkan klien untuk
menggerakkan mata dari dalam keluar. Dan dengan menggunakan lampu senter uji
reaksi pupil dengan memberi rangsangan sinar kedalamnya
4). Uji nervus trochlearis (gerakan bola mata) dengan cara anjurkan klien melihat kebawah
dan samping (kiri kanan) dengan gerakkan tangan pemeriksa.
5). Uji nervus trigeminus (sensasi kulit wajah)
- Cabang dari optalmikus dangan cara anjurkan klien melihat keatas dengan
menggunakan kapas halus sentuhkan pada cornea samping untuk melihat refleks
cornea (perhatikan refleks berkedip klien) dan untuk sensasi kulit wajah maka
usapkan pada dahi dan paranasalis klien.
- Cabang dari maksilaris dengan cara : gunakan kapas , sentuhkan pada wajah klien
dan uji kepekaan lidah dan gigi.
- Cabang dari mandibularis dengan cara anjurkan klien untuk
menggerakkan/mengatupkan rahangnya dengan memegang giginya dan untuk sensasi
kulit wajah gunakan kapas dan sentuhkan pada kulit wajah.
6). Uji nervus Abdusen (gerakkan bola mata kesamping) dengan cara : anjurkan klien
melirik kesamping kiri/kanan dengan bantuan tangan perawat.
7). Uji nervus facialis dengan cara : anjurkan klien untuk tersenyum, mengangkat alis,
mengerutkan dahi, dan dengan menggunakan garam dan gula uji rasa 2/3 lidah depan
klien dengan cara anjurkan klien menutup mata, dan tempatkan pada ujung dan sisi
lidah, garam, gula anjurkan klien mengidentifikasinya.
8). Uji nervus auditorius kalau perlu gunakan garpu tala untuk menguji pendengaran klien.
Untuk menguji keseimbangan klien anjurkan klien untuk berdiri (bila mampu) dan
menutup mata beberapa detik, perhatikan keseimbangan klien.
9). Uji nervus glossoparingeal (menelan, gerakkan lidah, rasa lidah depan), dengan cara :
anjurkan klien untuk berkata “ah” untuk melihat reflek, anjurkan klien untuk
 menggerakkan lidah dari sisi kesisi atas kebawah secara berulang-ulang untuk uji rasa
seperti di atas.
10). Uji nervus vagus (sensasi faring laring, menelan dan gerakan pita suara) bersamaan
dengan pengujian N IX di atas. Perhatikan suara klien, adakah perubahan. Tanyakan
apakah suara sebelumnya memang demikian.
11). Uji Nervus Accesarius (gerakan kepala dan bahu) : anjurkan klian untuk menggeleng dan
menoleh kiri-kanan, dan anjurkan klien menggangkat salah satu bahunya ke atas dan
beri tekanan pada bahu tersebut untuk mengetahui kekuatannya.
12). Uji Nervus Hypoglosal (Tonjolan lidah) anjurkan klien untuk menjulurkan dan
menonjolkan lidah pada garis tengah, kemudian dari sisi ke sisi.

d. Fungsi motorik :
1). Perhatikan/amati : ukuran otot (ada atropi/tidak)
2). Lakukan uji kekuatan otot-otot tungkai dan lengan dengan cara : anjurkan klien untuk
menekuk atau meluruskan lengan/tungkainya, dan berikan suatu tahanan dan melawan
aksi yang dilakukan klien.
3). Amati/perhatikan : adakah gerakan-gerakan yang tidak disadari/ tidak disengaja oleh
klien.

e. Fungsi Sensorik
1). Anjurkan klien menutup matanya, dan dengan menggunakan segumpal kapas, usapkan
pada kulit : wajah, lengan atau tungkai dan anjurkan klien untuk berespon dengan
mengatakan “ya” atau merasa (untuk menguji syaraf Perifer).
2). Anjurkan klien menutup matanya dan dengan menggunakan peniti/benda tajam lain
sentuhkan pada kulit, dan anjurkan klien untuk merespon dengan mengatakan
Tajam/Tumpul atau tidak tahu (tidak merasa)
3). Dengan menggunakan garpu tala lakukan test getaran posisi dengan cara : bunyikan
garpu tala dan tempelkan tulang (pergelangan kaki, lutut, sisi ibu jari sampai
pergelangan tangan dan bagian luar siku ; dan juga pada tempat lain). Anjurkan klien
menutup mata dan berespon dengan mengatakan “ya”/ merasakan ketika merasakan
getaran pertama dan mengatakan tidak merasa/telah selesai ketika getaran berhenti.
4). Dengan menggunakan tabung yang diisi air panas dan dingin lakukan test sensasi,
temperatur dengan cara klien menutup mata dan sentuhan tabung yang telah diisi
dengan air panas dan dingin. Dan anjurkan klien berespon dengan mengatakan : panas,
dingin/tidak tahu, (Test ini untuk lebih membuktikan bila sensasi nyeri tidak normal
atau tidak sensibilitas).
5). Dengan menggunakan satu dan dua peniti lakukan test perbedaan ketajaman indra
perasa dengan cara : anjurkan klien menutup mata dan sentuhkan secara berulang
(dengan hati-hati) pada kulit, dengan dua peniti kemudian dengan satu peniti, dan
anjurkan klien mengatakan mana yang lebih tajam satu tusukan atau dua tusukan.

f. Refleks
Menurut lumbantobing (2000) Refleks adalah jawaban atas rangsang yang diberikan.
Jawaban ini dapat dibagi atas beberapa tingkatan :
 - (negatif) : tidak ada reflek sama sekali
+ : Kurang jawaban, jawaban lemah
+ : Jawaban normal
++ : Jawaban berlebih, reflek meningkat.
Macam-macam reflek:
1). Refleks kedalaman tendon/ reflek fisiologis :
a). Refleksi biceps :
Lakukan perkusi pada insersio musculus biceps brachii
Positif : kontraksi otot bicep dan gerakan fleksi lengan bawah
b). Refleksi Triceps
Lakukan perkusi pada insersio muskulus triceps brachii dan perhatikan
gerakan/reaksi yang terjadi.
Positif : kontraksi otot tricep dan gerakan ekstensi lengan bawah
c). Refleks Brachiioradialis
Lakukan perkusi pada redus 2-5 cm dari pergelangan dan perhatikan gerakan/rekasi
yang terjadi.
Positif : kontraksi otot brachiioradialis dan gerakan fleksi lengan bawah

a c

Gambar 3.9 : Refleks biceps (a), refleks triceps (b) dan refleks Brachiioradialis (c).

d). Refleks Patella (quadriceps femoris)

Lakukan perkusi pada tendon patella dan perhatikan gerakan/reaksi yang terjadi.
Positif : kontraksi otot quadriceps di daerah achilles atau gerakan ekstensi tingkat
bawah
e). Refleks Achiles
Lakukan perkusi pada tendon achiles dan perhatikan gerakan/reaksi yang terjadi
Positif : ekstensi kaki

e
Gambar 3.10 : refleks patella (d) dan refleks achiles (e)

2). Reflek superfisialis

a). Reflek kornea
Menyentuhkan kapas pada kornea, kalau mata kanan yang mau diperiksa klien
melirik ke kiri.
Positif : mata klien mengedip
b). Reflek faring
Faring digores dengan spatel.
Positif : klien muntah
c). Reflek cahaya.
Mata diberi sinar dari samping.
Positif: pupil konstriksi

d). Reflek abdomen

Menggoreskan dinding perut dari lateral ke arah umbilicus
Positif: Kontraksi dinding perut
e). Reflek kremaster
Menggores paha bagian dalam dari atas ke bawah.
Positif : Konstriksi skrotum
f). Reflek anal
Menggores kulit anal.
Positif : kontraksi otot spincter ani
g). Reflek bulbocavernosa
Menekan gland penis tiba-tiba oleh satu tangan sedang tangan yang lain dimasukkan
ke dalam anus.
Positif : waktu gland penis ditekan terasa spincter ani kontraksi.

3). Refleks Patologis (bila dijumpai adanya kelumpuhan) pada ektremitas dengan kasus-
kasus tertentu :
Reflek patoligis positif : bila dorso fleksi ibu jari
a). Refleksi Babinski
Lakukan pengoresan pada telapak kaki dengan menggunakan benda tumpul dari
belakang menyusuri bagian lateral dan menyebrang ke media menuju ke ibu jari
kaki. Perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki

Gambar 3.11 : reflek babinski

b). Refleks Chaddock
Lakukan pengoresan dengan menggunakan benda tumpul tepi kaki mulai dari
maleolus lateralis menuju ke kelinking dan perhatian reaksi yang terjadi pada ibu
jari kaki.

Gambar 3.12 : refleks chaddock

c). Refleks Schaeffer.

Lakukan penekukan pada tendon achiles dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu
jari kaki.

Gambar 3.13 : refleks schaeffer

d). Refleks Oppenheim

Lakukan penekanan dengan gerakan cepat mulai dari bawah patela sepanjang
daerah tibialis anterior media menuju ke kaki. perhatikan reaksi yang terjadi pada
ibu jari kaki.

Gambar 3.14 : refleks oppenheim

e). Refleks Gordon

Lakukan penekukan pada daerah muskulus gastroenemius, dan perhatikan reaksi
yang terjadi pada ibu jari kaki.

Gambar 3.15 : refleks gordon

f). Refleks Bing
Lakukan pengoresan secara berulang-ulang pada bagian lateral/sisi luar kaki dan
perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

Gambar 3.16 : refleks bing

g). Refleks Gonda

Tariklah jari-jari kaki dengan agak cepat dan hati-hati, mulai dari kelingking
(kecuali ibu jari kaki) dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

Gambar 3.17 : refleks gonda