Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER PENELITIAN

“ HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN ANEMIA DENGAN KEBIASAAN


MAKAN PADA REMAJA PUTRI DI SMP N 237 JAKARTA “

No. Responden : (diisi oleh peneliti)

Petunjuk untuk pengisian

1. Istilah identitas anda secara lengkap pada tempat yang sudah disediakan
2. Baca setiap pertanyaan dengan seksama
3. Pilih salah satu jawaban yang menurut anda paling tepat
4. Demi kelancaran penelitian ini, mohon untuk menjawab semua pertanyaan yang
disediakan dan jangan sampai ada yang terlewatkan
5. Terimakasih atas ketersediaannya untuk mengisi kuisioner ini

A. Identitas Responden
1. Nama ( Inisial ) :
2. Usia :
3. Kelas :
4. No. Tlpn :
5. Pendidikan terakhir orangtua
a. Tidak sekolah d. Tamat SMP g. Tamat Diploma
b. Tidak tamat SD e. Tamat SMP h. Tamat S1/S2/S3
c. Tamat SD f. Tamat SMA

* beri tanda untuk (X) untuk ayah dan beri tanda () untuk ibu

6. Pekerjaan orangtua
a. Ibu rumah tangga d. Pedagang g. PNS
b. Karyawan swasta e. Buruh h. Lain-lain, sebutkan
c. Wiraswasta f. Petani

* beri tanda untuk (X) untuk ayah dan beri tanda () untuk ibu

7. Pendapatan Orangtua
a. Ayah : Rp.
b. Ibu : Rp.
B. Pengetahuan Anemia
Berilak tanda check ( ) pada kolom ( Benar) jika pertanyaan anda anggap benar, atau
pada kolom (Salah) jika pertanyaan anda anggap salah !
Jawaban
No. Pernyataan
Benar Salah
Anemia adalah penurunan jumlah sel darah merah atau
1
penurunan konsentrasi hemoglobin dalam sirkulasi darah
2 Anemia disebabkan karena lelah
3 Nilai kadar Hb normal pada remaja yaitu 12 g/dl
Anemia dapat ditentukan dengan cara pemeriksaan gula
4
darah
Sayur dan buah-buahan merupakan sumber makanan yang
5
banyak mengandung zat besi
Minum teh dapat menyebabkan terganggunya penyerapan
6
zat besi
7 Anemia dapat diobati dengan rajin olahraga
8 Anemia dapat diobati dengan minum tablet tambah darah
Anemia dapat menurunkan kemampuan dan konsentrasi
9
belajar
10 Remaja rawan terhadap masalah anemia
Anemia dapat menghentikan pertumbuhan fisik dan
11
kecerdasan otak
Pengukuran Hb atau hemoglobin dalam darah tidak perlu
12
dilakukan untuk mendiagnosa anemia
Tanda dan gejala anemia yaitu 5L (lelah, letih, lesu,
13
lunglai, lemah)
Wanita hamil yang mengalami anemia dapat menyebabkan
14
kematian bayi
15 Anemia dapat membuat seseorang menjadi lebih sehat
16 Apakah nilai kadar Hb 14 g/dl pada remaja merupakan
tanda anemia
Mengkonsumsi makanan yang kaya akan zat besi dapat
17
mencegah anemia
18 Anemia tidak dapat menyebabkan kematian pada remaja
19 Nilai normal Hb remaja yaitu 10 g/dl
Daging, hati, ayam, ikan dan telur merupakan makanan
20
yang tidak dapat mencegah terjadinya anemia

Pilihlah jawaban dibawah ini dengan melingkari jawaban yang dianggap benar !
(Jawaban boleh lebih dari 1)
C. Kebiasaan Sarapan Pagi
1. Apakah kamu makan pagi dirumah sebelum berangkat sekolah ?
1) Selalu (lanjut ke pertanyaan no. 3)
2) Kadang-kadang, seminggu = kali (lanjut ke pertanyaan no. 3)
3) Tidak pernah
2. Apakah alasan kamu tidak suka makan pagi?
1) Tidak menyukai makanan dipagi hari
2) Teburu-buru berangkat sekolah
3) Merasa mual jika makan pagi
4) Malas
5) Lain-lain, sebutkan
3. (Pertanyaan no. 1 yang menjawab selalu dan kadang-kadang) makanan dan
minuman apa saja yang biasa kamu makan ketika pagi ?
1) Nasi 9) Air putih
2) Roti 10) Lain-lain, sebutkan
3) Mie
4) Nasi goreng
5) Sayur-sayuran, sebutkan
6) Buah-buahan, sebutkan
7) Susu
8) Teh
4. Apakah kamu jajan pagi sebelum mulai belajar disekolah ?
1) Selalu
2) Kadang-kadang (seminggu= kali)
3) Tidak pernah
5. Jajan makanan apa saja ketika sebelum belajar disekolah ?
1) Nasi goreng
2) Nasi uduk
3) Roti
4) Chiki
5) Soft drink
6) Teh
7) Kopi
8) Lain-lain, sebutkan
D. Kebiasaan Jajan
1. Apakah kamu suka jajan ?
1) Ya
2) Tidak (lanjut ke pertanyaan no.6)
2. Apakah alasan utama kamu jajan
1) Ikut-ikutan teman
2) Menghabiskan uang jajan
3) Tidak suka makanan dirumah
4) Tidak membawa bekal
5) Lapar dan haus
6) Alasan lain
3. Kapan saja kamu jajan dalam 1 hari? (jawaban boleh lebih dari 1)
1) Pagi sebelum belajar disekolah
2) Istrahat 1
3) Istrahat ke 2
4) Pulang sekolah
5) Dirumah, sebutkan berapa kali
4. Jenis jajanan apa yang biasa kamu beli (makanan dan minuman)?
1) ............
2) ..........
3) ............
4) ...............
5) ............
5. Berapakah uang jajan yang diberikan dan dikeluarkan untuk jajan dalam 1 hari ?
6. Apakah orangtuamu tidak melarang kamu jajan
1) Ya
2) Tidak

E. Pengaruh Teman Sebaya


Berilah jawaban pada pertanyaan berikut dengan memberikan tanda centang ( ) pada
kolom yang tersedia sesuai dengan pendapat anda
Keterangan :
SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju
S : Setuju STS : Sangat Tidak Setuju

Jawaban
No Pernyataan
SS S TS STS
Saya selalu meluangkan waktu tiap
1 minggunya untuk makan bersama teman
diluar rumah
Saya selalu tertarik untuk mencoba
2 makanan baru yang direkomendasikan
oleh teman-teman saya
Menurut saya lebih menyenangkan
makan diluar rumah bersama teman
3
dibandingkan makan dirumah bersama
keluarga
Bersama teman saya bebas menentukan
4 makanan yang saya suka dibandingkan
ketika saya makan dengan keluarga
Saya selalu tertarik makan diluar
5 dengan teman saya, karena banyak
variasi dan menu makanan yang enak
Teman saya selalu bersemangat
6
megajak saya kuliner di luar rumah
F. Pernyataan- pernyataan berikut dengan kebiasaan makan

Untuk pernyataan dibawah ini, pilihan jawaban adalah :

SI : Selalu (Setiap Hari)

Sr : Sering (Satu kali sebulan sampai tiga kali seminggu)

Jr : Jarang (Kurang dari satu kali dalam sebulan)

TP : Tidak Pernah (Sama sekali tidak pernal melakukan)

No. Pernyataan SI Sr Jr TP
1 Saya makan lengkap ( nasi dan lauk pauk) setidaknya 3 kali sehari
2 Saya memilih makanan dengan kandungan karbohidrat untuk sarapan
3 Saya menghindari makan malam
4 Saya menghindari mengkonsumsi nasi
5 Saya menghabiskan makanan saya
6 Saya menyesal setelah menghabiskan makanan dalam porsi besar
7 Saya mengkonsumsi cemilan diantara waktu makan
Saya lebih sika makanan yang tida digoreng (rebus, kukus, bakar)
8
karena menghindari lemak
9 Saya lebih memilih makanan yang diolah sendiri
Saya membatasi diri untuk tidak makan sepuasnya saat datang ke acara
10
undangan pada malam hari
11 Saya makan setelah diperingatin orang lain untuk makan
12 Saya makan demi kesehatan diri saya
13 Saya lebih memilih daging sebagai lauk makan saya
Saya lebih memilih mengkonsumsi sayur-sayuran saja sebagai lauk
14
makan saya
15 Saya menghindari makanan yang berlemak
16 Saya sangat suka makan jungfood