TINJAUAN TEORITIS
2.1.2 Fisiologi
Sistem saraf manusia mempunyai struktur yang kompleks dengan
berbagai fungsi yang berbeda saling mempengaruhi. Satu fungsi saraf
terganggu secara fisiologi akan berpengaruh terhadap fungsi tubuh
yang lain.
8
9
2. Neuron
Neuron merupakan unit fungsional sel saraf dengan bentuk yang
berbeda-beda, berfungsi sebagai penerus stimulus atau respon.
Struktur neuron dibagi menjadi tiga bagia besar yaitu Cell Body,
Dendrit dan Axon.Denrit dan Axon disebut serabut saraf.
Denrit adalah serat pendek seperti sikat yang melekat pada bagian
sel luar. Mempunyai cabang-cabang serat yang pendek dan banyak.
Informasi pertama kali diterima oleh denrit yang kemudian
dilanjutkan ke sel body saraf dan ke axon. Badan sel terdiri atas
nukleus, nukleolus, badan nissl dan organel-organel lain seperti
mitokondria, apatus golgi, lisosom. Axon adalah satu percabangan
dari sel saraf yang keluar dari badan sel yang berfungsi sebagai
penghantar informasi dari badan sel ke axon terminal (synpatic
knobs). Setiap sel saraf memiliki satu axon dengan panjang yang
bervariasi. Axon dilapisi/diselubungi oleh lapisan tipis lipid-protein
yang disebut mielin. Lapisan mielin tidak seluruhnya melapis axon
tetapi membentuk nodus ranvier. Serabut saraf yang kaya dengan
mielin disebut serabut mielin dan merupakan penyusun utama white
matter/substansia putih pada susunan saraf pusat. Sedangkan yang
tidak bermielin banyak terdapat pada gray matter/substansia abu-
abu pada susunan saraf pusat.
3. Sinap
Informasi dan komunikasi dari sel saraf terjadi karena adanya
proses listrik dan kimia. Hantaran inpuls dari neuron satu ke yang
lain malalui sinap. Sinap adalah tempat/titik pertemuan antar
neuron satu dengan yang lain dan ke otot. Struktur dari sinap
terbagi atas presinap yaitu pada bagian axon terminal sebelum
sinap, celah sinap yaitu ruang di antara pre dan post sinap dan post
sinap pada bagian denrit. Pada celah sinap terdapat senyawa kimia
yang berfungsi menghantarkan impuls yang disebut
11
4. Impuls Saraf
Jaringan otot merupakan jaringan eksitabel yang mampu
menghantarkan signal kimia dan listrik dalam tubuh. Kemampuan
hantaran tergantung pada keutuhan lingkungan intra dan ekstra sel
saraf. Dalam keadaan istirahat sel saraf mempunyai keseimbangan
gradien konsentrasi ion di mana pada intra sel bermuatnya negatif
(-), dan ekstra sel bermuatan positif (+). Elektrolit yang berperan
dalam proses terjadinya impuls adalah kalium (K+) dan natrium
(Na-). Adanya pompa K+ - Na+ menimbulkan perbedaan
konsentrasi dalam sel saraf. Perbedaan ion dalam membran neuron
disebut potensial membran istirahat yang besarnya : -70 mV, di
jantung dan sel skeletal -90mV. Pada keadaan istirahat sel saraf
tidak menghantarkan impuls. Membran sel yang mempunyai
muatan listrik/impuls saraf di sebut potensial aksi. Peningkatan
muatan positif akan menimbulkan arus dari -70 mV menjadi +30
Mv, keadaan ini disebut depolarisasi.Depolarisasi terjadi di
sepanjang serat saraf. Setelah depolarisasi gerakan ion natrium
kembali seperti semula, keadaan ini di sebut repolarisasi.
2. Meningen
Meningen adalah jaringan membran penghubung yang
melapisi otak dan medulla spinalis. Ada tiga lapisan meningen
yaitu: Duramater, arachnoid dan piamater. Duramater adalah
mempunyai dua lapisan luar meningen, merupakan lapisan
yang liat, kasar dan mempunyai dua lapisan membran.
Arachnoid adalah membran bagian tengah, tipis dan berbentuk
seperti laba-laba. Sedangkan piameter merupakan lapisan
paling dalam, tipis, merupakan membran vaskuler yang
membungkus seluruh permukaan otak. Antara lapisan satu
dengan lainnya terdapat ruang meningeal yaitu ruang epidural
merupakan ruang antara tengkorak dan lapisan luar duramater,
ruang subdural yaitu ruang antara lapisan dalam duramater
dengan membran arachnoid, ruang subarachnoid yaitu ruang
antara arachnoid dengan piameter. Pada ruang subarachnoid
ini terdapat cairan serebrospinalis (CSF).
5. Barier otak
Barier darah otak (sawar otak) adalah sekat yang sangat
selektif terhadap keadaan lingkungan internal di otak dan
berfungsi sebagai pengatur substansi yang masuk dari ruang
ekstasel otak. sawar otak secara fisiologis membantu
mempertahankan dan menjaga keseimbangan konsentrasi di
lingkungan otak. Otak sangat peka terhadap elektrolit seperti
sodium, potasium dan klorida. Sawar otak juga sangat peka
terhadap air, oksigen, dan subtansi larutan lemak.
6. Cerebrum
Cerebrum adalah bagian otak yang paling besar, kira-kira 80%
dari berat otak, cerebrum mempuyai dua hemifer yang
dihubungkan oleh korpus kallosum. Setiap hemisfer terbagi
atas empat lobus yaitu lobus fontal, parietal, temporal dan
oksipital. Lobus frontal berfungsi sebagai aktivitas motorik,
fungsi intelektual, emosi dan fungsi fisik. Pada bagian frontal
bagian kiri terdapat area broca yang berfungsi pusat motorik
bahasa. Lobus temporal mengandung area auditorius, tempat
tujuan sensasi yang datang dari telinga, berfungsi sebagai input
perasa pendengaran, pengecapan, penciuman dan proses
memori. Lobus oksipital mengandung area visual otak,
berfungsi sebagai penerima informasi dan menafsirkan warna,
reflek visual.
7. Diencephalon
Diencephalon terletak di atas batang otak dan terdiri atas
thalamus, hyphotalmus, epithalamus, subthalamus. Thalamus
adalah massa sel saraf besar yang berbentuk telur terletak pada
substansia alba. Typothalamus terletak di bawah thalamus,
berfungsi dalam mempertahankan hoemostatis seperti
15
8. Batang otak
Batang otak terdiri atas otak tengah (mesencephalon), pons dan
medula oblongata. Batang otak berfungsi pengaturan refleks
untuk fungsi vital tubuh. Otak tengah mempuyai fungsi utama
sebagai relay stimulus pergerakan dari dan ke otak. Misalnya
kontrol refleks pergerakan mata akibat adanya stimulus pada
nervus kranial III dan IV. Pons menghubungkan otak tengah
dengan medula oblongata, berfungsi sebagai pusat-pusat
refleks pernafasan, bersin, menelan, batuk, muntah, sekresi
saliva dan vasokontriksi pembuluh darah. Saraf kranial IX, X,
XI dan XII keluar dari medula oblongata. Pada batang otak
terdapat juga sistem retikularis yaitu sistem sel saraf dan serat
penghubungnya dalam otak yang menghubungkan semua
traktus ascenden dan decenden dengan semua bagian lain dari
sistem saraf pusat. Sistem ini berfungsi sebagai integrator
seluruh sistem saraf seperti terlihat dalam tidur, kesadaran,
regulasi suhu, respirasi dan metabolisme.
9. Cerebelum
Cerebelum besarnya kira-kira seperempat dari cereblum.
Antara cerebelum dan cereblum dibatasi oleh tentorium serebri.
Fungsi utama cereblum adalah koordinasi aktivitas muscular,
kontrol tonus otot, mempertahankan postur dan keseimbangan
(Tarwoto dkk, 2015:105).
16
2.2 Stroke
2.2.1 Definisi Stroke
Stroke atau disebut juga cerebro vascular accident (CVA) merupakan
gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau
terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Stroke
dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik/stroke non hemoragik
(SNH) akibat penyumbatan dan stroke hemoragik akibat pecah
pembuluh di otak (Wilson, 2005).
Stroke merupakan gangguan pada fungsi otak yang terjadi secara tiba–
tiba, yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran ataupun
penurunan fungsi neurologi lainnya, yang terjadi lebih dari 24 jam
dimana penyebabnya adalah gangguan sirkulasi aliran darah ke otak.
(Anugoro & Usman, 2014:217).
Stroke adalah cedera vaskular akut pada otak. Ini berarti bahwa stroke
adalah suatu cedera mendadak dan berat pada pembuluh-pembuluh
darah otak (Junaidi, 2011:9).
b. Hemoragik
Perdarahan intrakranial atau intraserebri termasuk
pendarahan dalam ruang subaraknoid atau ke dalam
jaringan otak sendiri. Ini dapat terjadi karena
aterosklerosis dan hipertensi pecahnya pembuluh darah
otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim
otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran
dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga
otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, edema, dan mungkin herniasi otak.
c. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia
umum adalah:
1) Hipertensi yang parah
21
d. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia
setempat adalah:
1) Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan
subaraknoid.
2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren.
c. Kebiasaan Hidup
1) Merokok.
2) Peminum alkohol.
3) Obat-obatan terlarang.
4) Aktivitas yang tidak sehat: kurang olahraga,
makanan berkolesterol.
b. Aterosklerosis
Aterosklerosis adalah penyebab paling umum stroke
iskemik. Dipercaya bahwa atheroma mulai berkembang
sebagai hasil respons inflamasi, yang menyebabkan
senyawa lipid bertahap di dalam dinding arteri. Fibrosa ini
bisa menyebabkan pembentukan plak. Proses ini
dipercepat oleh faktor-faktor seperti hipertensi, diabetes,
merokok dan hiplipidaemia dan dinding arteri bisa
menjadi nekrotik, mengalami ulserasi. Atherothrombotic
dapat terbentuk di dalam lumen arteri yang menyebabkan
24
c. Kardioemboli
Kardioemboli adalah penyebab paling umum kedua dari
stroke iskemik.Emboli tunggal atau multipel timbul dari
jantung, sebagian besar disebabkan oleh atrial fibrillation
(AF) atau kerusakan pada miokardium. Sekitar 20% dari
semua stroke iskemik bersifat embolik. Gejala bervariasi
tergantung pada lokasi oklusi; Penyumbatan pembuluh
utama seperti arteri karotid interna dapat menyebabkan
infark sirkulasi anterior total sedangkan partikel
mikroskopis dapat menyebabkan serangan stroke ringan
(TIA). Paling umum rute embolus adalah melalui arteri
karotid ekstra jari tapi emboli juga dapat menutup cabang
arteri vetebral atau basilar. Prioritas klinisnya adalah
untuk menemukan kemungkinan penyebab emboli,
misalnya: infark miokard baru-baru ini, penyakit katup
(atau katup prostetik), endokarditis infektif, atau patent
foramen ovale (PFO).
2.3 Patofisiologi
Menurut Muttaqin (2012:131) patofisiologi Stroke Non Hemoragik yaitu:
Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang
disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat
berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia
karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor
penyebab infark pada otak. Thrombus dapat berasal dari plak
arterosklerosis, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat
aliran darah mengalami atau terjadi turbulensi.
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah dan terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak
pada area yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan
edema dan kongesti di sekitar area.Area edema ini menyebabkan disfungsi
yang lebih besar daripada area infark ini sendiri. Edema dapat berkurang
dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena
trombosis biasanya tidak fatal, bila tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi sepsik infeksi akan meluas pada
dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika
26
2.3.1 Pathway
2.4.3 Menurut Munir (2015:372) tanda dan gejala stroke infark yang
timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada
berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi tempat
gangguan peredaran darah.
1) Arteri Cerebri Anterior:
a. Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai
lebih menonjol.
b. Gangguan menelan.
c. Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh.
d. Ketidakmampuan dalam mengendalikan buang air.
e. Bisa terjadi kejang – kejang.
2) Arteri Cerebri Media:
a. Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang
lebih ringan.
31
h. Gangguan pendengaran.
i. Rasa kaku di wajah, mulut atau lidah.
2.5.1.2 Pembedahan
Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari
3 cm atau volume lebih dari 50 ml untuk dikompensasi
atau pemasangan pintasan ventrikulo – peritoneal bila
ada hidrosefalus obstruktif akut.
2.5.1.3 Terapi obat – obatan
Terapi pengobatan tergantung dari jenis stroke.
a. Stroke iskemia
1) Pemberian trombolisis dengan rt-PA
(recombinant tissue plasminogen).
2) Pemberian obat – obatan jantung seperti digoksin
pada aritmia jantung atau alfa beta, katopril,
antagonis kalsium pada pasien dengan hipertensi.
b. Stroke hemoragik
1) Antihipertensi: Katopril, antagonis kalsium.
2) Deuretik: Manitol 20%, furosemide.
3) Antikonvulsan: Fenitoin.
2.6.3 CT scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan
posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
2.6.4 MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang
magnetik untuk menentukan posisi dan besar atau luas terjadinya
perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
46
2.7 Prognosis
Menurut Dewanto dkk (2014:28) Prognosis dipengaruhi usia pasien,
penyebab stroke dan kondisi medis lain yang mengawali atau menyertai
stroke. Penderita yang selamat memiliki resiko tinggi mengalami stroke
kedua. Menurut Munir (2015:377) Secara umum 80% pasien dengan
stroke hidup selama satu bulan, dengan 10 year survival rate sekitar 35%.
Setengah hingga sepertiga pasien yang mampu melewati fase akut stroke
mampu mendapatkan fungsi yang kembali normal, hanya 15%
membutuhkan perawatan institusional.
47
2.8 Komplikasi
Menurut Munir (2015:376)
1. Edema serebri dan peningkatan tekanan intracranial yang dapat
menyebabkan herniasi atau kompresi batang otak.
2. Kejang.
3. Transformasi hemoragik.
4. Infeksi: pneumonia, ISK.
5. Trombosis vena.
6. Gangguan aktivitas kehidupan sehari - hari (daily life activity).
6) Pengkajian psikosospiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan pasien penting
untuk menilai respon pasien. Apakah ada timbul kecemasan,
ketakutan dan kecacatan, ketidakmampuan melakukan aktivitas.
Stroke merupakan penyakit yang sangat mahal, biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mempengaruhi
keuangan keluarga, sehingga faktor biaya dapat mempengaruhi
stabilitas emosi serta pikiran pasien dan keluarga.
b. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Umumnya mengalami penurunan kesadaran. Suara bicara
kadang mengalami gangguan, yaitu sukar dimengerti, kadang
tidak bisa bicara, dan tanda-tanda vital: tekanan darah
meningkat, denyut nadi bervariasi.
2) B1 (Breathing)
Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak napas, penggunaan otot bantu napas dan peningkatan
frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti
ronki pada pasien dengan peningkatan produksi sputum dan
kemampuan batuk menurun yang sering didapat pada pasien
stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis pada
pengkajian inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi
thoraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri.
Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
3) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan
(syok) hipovolemik yang sering terjadi pada pasien stroke.
Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat
adanya hipertensi tekanan darah> 200 mmHg.
51
4) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung
pada lokasi lesi (pembuluh darah manan yang tersumbat) ukuran
area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral
(sekunder dan aksesori) Lesi otak yang rusak tidak dapat
membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan
terfokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem
lainnya.
a) Tingkat kesadaran
Kualitas keasadaran klien merupakan parameter yang paling
mendasar dan paling penting yang membutuhkan
pengkajian. tingkat kesadaran pasien dan respon terhadap
lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk
mendeteksi disfungsi sistem persarafan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran pasien stroke
biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, semikoma.
Jika pasien sudah mengalami koma, maka penilaian GCS
sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran pasien dan
bahan evaluasi untuk memantau pemberian asuhan
keperawatan.
b) Fungsi Serebral
(1) Status mental: observasi penampilan, tingkah laku, gaya
bicara, ekspresi wajah dan aktivitas motorik pasien.
(2) Fungsi intelektual: didapat penurunan daya ingat dan
memori, baik jangka pendek maupun jangka panjang.
Penurunan berhitung dan kalkulasi.
(3) Kemampuan bahasa: tergantung daerah lesi. Lesi pada
daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior
dari girus temporalis superior (area Wernick)
didapatkan disfasia resertif, yaitu pasien tidak dapat
memahami bahasa lisan atau tulisan. Sedangkan lesi
52
8. Kolaborasi 8. Menentukan
dengan ahli diet yang tepat.
gizi.
berulang. meningkatkan
sirkulasi, dan
mencegah
kerusakan
kulit.
6. Kolaborasi 6. Peningkatan
dengan ahli kemampuan
fisioterapi dalam
untuk latihan mobilisasi
fisik klien. ekstremitas
dapat
ditingkatkan
dengan latihan
fisik dari tim
fisioterapis.
4. Perintahkan 4. Menguji
pasien untuk ketidakmampu
menulis nama an menulis
atau kalimat (afasia) dan
pendek, bila defisit
tidak mampu membaca
untuk menulis (aleksia) yang
suruh pasien juga
untuk membaca merupakan
kalimat pendek. bagian dari
afasia reseptif
dan ekspresif.
6. Anjurkan 6. Menurunkan
pengunjung isolasi sosial
untuk dan
berkomunikasi mengefektifkan
dengan pasien . komunikasi.
7. Kolaborasi: 7. Mengkaji
Konsultasikan kemampuan
ke ahli terapi verbal
bicara. individual dan
sensorik
motorik dan
fungsi kognitif
untuk
mengidentifika
si defisit dan
kebutuhan
terapi.
5. Berikan 5. Pendidikan
pengajaran kesehatan dapat
kepada pasien membantu
sesuai pasien
kebutuhan mencegah
mengenai cedera.
keamanan
lingkungan
rumah.
3. Observasi 3. Perubahan
tingkat kesadaran
kesadaran menunjukkan
dengan GCS. peningkatan
TIK dan
berguna
menentukan
lokasi dan
perkembangan
penyakit.
saraf antar
simpatis dan
parasimpatis
merupakan
respon refleks
nervus cranial.
5. Monitor 5. Panas
temperatur dan merupakan
pengaturan refleks dari
suhu hipotalamus.
lingkungan. Pemimgkatan
kebutuhan
metabolisme
O2 akan
menunjang
peningkatan
TIK.
6. Pertahankan 6. Perubahan
kepala atau kepala pada
leher pada salah satu sisi
posisi yang dapat
netral, usahakan menimbulkan
dengan sedikit penekanan
bantal. Hindari pada vena
penggunaan jugularis dan
bantal yang menghambat
tinggi pada aliran darah
kepala. otak.
7. Kolaborasi 7. Mengurangi
pemberian O2 hipoksemia,
sesuai indikasi. dimana dapat
meningkatkan
vasodilatasi
serebral dan
volume darah
serta menaiikan
TIK.