FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN – 2015

 Silakan silang ujian yang akan Anda ikuti:
□ A1 □ A2 □ B1 □ B2 □ C1 □C2 □ TestDaF
Start Goethe- Goethe- Goethe- Goethe-
Start Deutsch 1
Deutsch 2 Zertifikat B1 Zertifikat B2 Zertifikat C1 Zertifikat C2
Modul: Modul:
Tujuan mengikuti
□ Lesen □ Lesen
ujian:
□ Hören □ Hören
Visa kumpul
keluarga/menikah
□ Schreiben □ Schreiben
□ Visa Au-Pair □ Sprechen □ Sprechen
□ Keperluan Studi Apakah Anda Apakah Anda
pernah mengikuti pernah mengikuti
□ Lain-lain: ujian ini? ujian ini?
_______________ □ Ya □ Ya
□ Tidak □ Tidak

Apakah Anda peserta kursus Goethe Institut?

□ Ya
Goethe-Institut _________________________________________, Nomor peserta kursus ___________________________________ Foto
□ Tidak 3X4
Di mana Anda belajar bahasa Jerman untuk mempersiapkan ujian ini? ___________________________________________

Kapan? ________________________________________ Berapa lama? __________________________ ( ___________ jam / minggu)

Nama □perempuan □laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat

Email

Nomor Telefon. HP

No. KTP/Paspor

Seite 1 von 2 
 

Syarat dan Ketentuan Ujian:

 Pembayaran dapat dilakukan dengan tunai atau dengan Debit BCA.

 Biaya ujian yang sudah dibayarkan tidak dapat dikembalikan.
 Peserta ujian yang mengundurkan diri sampai batas waktu satu (1) minggu sebelum ujian, akan
menerima Voucher senilai 80% dari biaya ujian. Voucher tsb hanya berlaku untuk mengikuti
ujian pada kuartal berikutnya dan tidak dapat dialihnamakan.
 Pada saat ujian, para peserta wajib menunjukkan kartu ujian dan kartu identitas asli (bukan
fotokopi)
 Peserta ujian harus datang tepat waktu. Tidak ada perpanjangan waktu bagi peserta yang
datang terlambat. Khusus ujian A1 dan A2, peserta yang datang terlambat tidak diperkenankan
mengikuti keseluruhan ujian dan akan langsung dinyatakan tidak lulus.
 Peserta ujian harus menulis jawaban di lembar isian jawaban dengan menggunakan pulpen.
 Peserta ujian yang melakukan kecurangan (memberikan/meminta contekan, bantuan,
kerjasama, dll) langsung dinyatakan tidak lulus dan ditindak sesuai peraturan yang berlaku.
 Bila ada kesalahan cetak pada data diri (seperti nama, tempat, dan tanggal lahir), harap segera
melapor ke sekretariat bahasa. Kami tidak dapat memperbaiki kesalahan data diri pada
sertifikat yang sudah tercetak setelah tanggal 10 Januari pada tahun berikutnya.

Dengan ini saya menyatakan setuju dengan persyaratan-persyaratan yang tercantum dalam
peraturan ujian yang berlaku di Goethe-Institut dan mendaftarkan diri untuk mengikuti ujian:

Jakarta, ____________________2015

_______________________________
Tanda Tangan

Seite 2 von 2