Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL51283

FORM 1a

1. Nama Lengkap : HENDY BUANA VIJAYA


(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 6303022301890001
3. Tempat Lahir : BANJARMASIN
Kota/Kabupaten : KOTA BANJARMASIN
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
4. Tanggal Lahir : 23-01-1989
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : komplek bunyamin residence. ray 3, no 116
RT. 003 RW. 001
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : KOTA BANJARMASIN
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kode Pos : 70654
7. Alamat Korespondensi : komplek bunyamin residence. ray 3, no 116
RT. 003 RW. 001
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : KOTA BANJARMASIN
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kode Pos : 70654
8. Alamat Tempat Bekerja : Jl. a. yani no 43
Kabupaten / Kota : KOTA BANJARMASIN
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
9. Status Kepegawaian : SWASTA
10. Tempat Bekerja : Institusi Pendidikan
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : 325-2229 (Ext.0511)
Nomor HP : 085249275175
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : hendy.buana.vijaya023@gmail.com
12. Universitas : Lambung Mangkurat
No Ijazah : 00994/un8/sp.09/dr/2013
Tanggal Ijazah : 2013-06-13
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : HENDY BUANA VIJAYA


No. Identitas : 6303022301890001
Tempat, Tanggal Lahir : BANJARMASIN,
23-01-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kode Billing : 820180410072305
Tanggal Billing : 2018-04-10 11:13:49
Tanggal Kadaluarsa : 2018-04-16 04:13:33
Tanggal Bayar : 2018-04-13 07:01:40
Jumlah : 300000
NTB : 180413495716
NTPN : 4EB2A1861NNM5OMI

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota banjarmasin, 05 April 2018

Yang membuat pernyataan

(HENDY BUANA VIJAYA )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE


Nomor Pendaftaran : OL51283
Nama : HENDY BUANA VIJAYA
Kompetensi : Dokter
Alamat : komplek bunyamin residence. ray 3, no 116 RT. 003 RW. 001
Korespondensi
Kecamatan. Kelurahan.
Kota banjarmasin, Kalimantan Selatan 70654

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota banjarmasin, 05 April 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL51283
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL51283
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Hendy Buana Vijaya
komplek bunyamin residence. ray 3, no 116 RT. 003 RW. 001
Kecamatan. Kelurahan.
Kota banjarmasin, Kalimantan Selatan 70654

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)