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SEPSIS NEONATAL

Definición  condición sistémica de origen bacteriano, viral o fúngico (princip. Levaduras) que está
asociada con cambios hemodinámicos y otras manifestaciones clínicas, resultando en una
importante morbimortalidad.

Tradicionalmente su definición ha incluido el aislamiento de un patógeno en un fluido corporal


normalmente estéril como sangre o LCR. SIRS también se ha usado al describir a la sepsis neonatal.

Se ha clasificado como de inicio temprano o de inicio tardío dependiendo de la edad de inicio o


aparición de la sepsis y el momento del episodio de sepsis.

Infecciones de inicio temprano: clínica suele aparecer en las primeras 72h de vida. Algunos definen
a esta, sobretodo la asociada al Streptococo del grupo B, como la infección que ocurre en RN <7 días
de vida. Son adquiridas antes o durante el parto y generalmente representan una transmisión
vertical madre-hijo.

Infecciones de inicio tardío: se presentan o adquieren después del parto o más allá del 3er a 7mo
día de nacimiento y se atribuyen a organismos del entorno hospitalario o comunitario. En algunos
casos, el agente causal podría adquirirse durante el parto, pero la clínica aparecería <72h de vida.

En RN de muy baja edad gestacional y lactantes de alto riesgo, muchos con estancia hospitalaria
prolongada, la definición de sepsis o infección de inicio tardío podría aplicarse a cualquier episodio
de sepsis desde el nacimiento hasta el alta hospitalaria independientemente de la edad al momento
del episodio.

Para infecciones por SGB, la Aparicio o inicio tardío generalmente hace referencia a que se produce
de entre 1 semana a 3 meses. Aquellas después de los 3 meses se designan como de inicio muy
tardío.

Epidemiologia: estimaciones varían de acuerdo a los diferentes niveles socioeconómicos (ingresos)


de los países. Definir la tasa de incidencia de esta ha sido complicado por la variedad de
denominadores usados para esto, ya sea el número de nacidos vivos o el número de admisiones
hospitalarias. USA: 1-4/1000 nacidos vivos con sepsis neonatal bacteriana. bebes hombres a termino
> bebes mujeres a termino.

Tasa global de sepsis de aparición temprana (Definida como sangre positva o un cultivo bacteriano
de LCR en las primeras 72h 0,98/1000 nacidos vivos (del 2015 al 2008 era de 6.2-6.8/1000 nacidos
vivos). La incidencia de acuerdo al peso del RN tiene una relación inversa (entre menos peso mayor
incidencia).

2.5 millones de ingresos hospitalarios relacionados con sepsis en <3 meses de 1988 a 2006 en USA.
Episodios de sepsis neonatal clínica han ido disminuyendo moderadamente, pero de forma
constante por la profilaxis antimicrobiana intraparto y vigilancia más completa del RN. Hoy en día
es menor la proporción de sepsis por SGB en comparación con otros microorganismos en sepsis de
aparición temprana.

Risk factors
Factores de riesgo infantil.
El factor neonatal más importante que predispone a la infección que podría resultar en sepsis
es la prematuridad o el bajo peso al nacer. Los bebés prematuros con bajo peso al nacer tienen
una incidencia de infección 3 a 10 veces mayor que los bebés nacidos a término con peso
normal. La disfunción inmune y la ausencia de anticuerpos IgG maternos adquiridos de forma
transplacentaria en bebés prematuros podrían aumentar el riesgo de infección. Además, los
bebés prematuros a menudo requieren un acceso intravenoso prolongado, intubación
endotraqueal u otros procedimientos invasivos que brindan un portal de entrada o alteran los
mecanismos de eliminación y barrera, lo que los coloca en un mayor riesgo de infecciones
adquiridas en el hospital. Además, las concentraciones neonatales más bajas de 25-
hidroxivitamina D se han asociado con sepsis de inicio temprano.
Alterar el comportamiento o la capacidad de respuesta.
Tone Tono muscular alterado (p. Ej., Floppiness).
Difficulties Dificultades de alimentación (por ejemplo, rechazo de alimentación).
Int Intolerancia a la alimentación, incluidos vómitos, aspirados gástricos excesivos y
distensión abdominal.
Rate Frecuencia cardíaca anormal (bradicardia o taquicardia).
▸ Signos de dificultad respiratoria.
▸ Hipoxia (p. Ej., Cianosis central o nivel reducido de saturación de oxígeno).
▸ Ictericia a las 24 h del nacimiento.
▸ Apnea.
▸ Signos de encefalopatía neonatal.
▸ Necesidad de reanimación cardiopulmonar.
▸ Necesidad de ventilación mecánica en un bebé prematuro.
 Circulación fetal persistente (hipertensión pulmonar persistente).
Abn Anormalidad de la temperatura (inferior a 36 ° C o superior a 38 ° C) no explicada por
factores ambientales.
Bleeding Sangrado excesivo sin explicación, trombocitopenia o coagulación anormal
(relación normalizada internacional> 2.0).
▸ Oliguria persistiendo más de 24 h después del nacimiento.
Home Homeostasis alterada de la glucosa (hipoglucemia o hiperglucemia).
Ac Acidosis metabólica (déficit de base de 10 mmol / L o mayor).
Signs Señales locales de infección (p. Ej., Que afecten la piel o los ojos).
▸ Cualquier bebé con dos o más indicadores de "bandera no roja" debe ser evaluado de
inmediato para detectar una infección y tratarse con antibióticos sin demora.
Factores de riesgo maternos
La historia materna proporciona información importante sobre la exposición a enfermedades
infecciosas, colonización bacteriana, inmunidad (natural y adquirida) y factores de riesgo
obstétricos (prematuridad, ruptura prolongada de membranas de 18 h o más, corioamnionitis
e infecciones del tracto urinario). Las tasas de ataque de sepsis neonatal aumentan
sustancialmente en los bebés con bajo peso al nacer en presencia de corio amnionitis materna.
Los factores que influyen en cómo y si la colonización infantil da como resultado una
enfermedad que incluye prematuridad, enfermedad subyacente, procedimientos invasivos,
tamaño del inóculo, virulencia del organismo infeccioso, predisposición genética, sistema
inmunitario innato, respuesta del huésped y la adquisición de anticuerpos IgG
transplacentarios maternos, completamente entendido La aspiración o ingestión de bacterias
en el líquido amniótico puede conducir a neumonía congénita o infección sistémica, con
manifestaciones frecuentes antes del parto (sufrimiento fetal y taquicardia), al momento del
parto (apnea, dificultad respiratoria y shock), o después de un período latente de unos pocos
Horas a 1-2 días (dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinámica o shock). Además, la
bacteriuria por GBS materno, indicativa de una pesada carga de colonización por GBS,
representa un riesgo notable para la adquisición de infección neonatal por GBS. La
reanimación al nacer, incluida la intubación endotraqueal emergente o la inserción de un
catéter vascular umbilical, se asocia con un mayor riesgo de infección bacteriana. Esta
infección puede deberse a la exposición a organismos asociados con la colonización materna
en el momento del nacimiento o la adquisición de patógenos translocados durante los
procedimientos asociados con la reanimación.
Infección estreptocócica invasiva del grupo B en un bebé anterior.
 Colonización de estreptococos maternos del grupo B, bacteriuria o Infección en el
embarazo actual.
 Rotura de membranas previa al trabajo.
 Nacimiento prematuro después del parto espontáneo (antes de las 37 semanas
gestación).
 ▸ Se sospecha o confirma la rotura de membranas por más de 18 h en un parto
prematuro.
 Fiebre intraparto superior a 38 ° C, confirmada o sospecha de corioamnionitis.

Diagnostico:

Signos y síntomas clínicos de sepsis neonatal:

Neonato con Sepsis bacteriana  signos y síntomas inespecíficos o signos de infección local.
Pueden presentar inestabilidad en la temperatura, hipotensión, piel palida y moteada, acidosis
metabolica, taqui o bradicardia, apena, distress respiratorio, gruñidos, cianosis, irritabilidad,
letargia, convulsiones, intolerancia a la alimentación, distensión abdominal, ictericia, petequias,
purpura y sangrado.

Los síntomas iniciales podrían ser pocos y podrían incluir apnea o taquipnea con retracción, aleteo
nasal, gruñir o taquicardia.

Complicaciones posteriores  insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar, insuficiencia


cardiaca, shock, insuficiencia renal, disfunción hepática, edema cerebral o trombosis, hemorragia
suprarrenal o insuficiencia, disfunción de la médula ósea (neutropenia, trombocitopenia, anemia) y
coagulación intravascular diseminada.

Presentaciones clínicas no infecciosas de insuficiencia organica pueden simular la clínica de la sepsis


neonatal. Ademas, causas infecciosas y no infecciosas pueden coexistir al mismo tiempo (ej: SDRA
por surfactante al mismo tiempo que una neumonía bacteriana).
Diagnostico convencional:

Tradicionalmente confirmada en el laboratorio por aislamiento del agente causal en un sitio


normalmente esteril del cuerpo (Sangre, LCR, orina, liquidos pleurales, articulares y peritoneales)

Para diagnostico optimo muestras tomadas deben ser de un adecuado volumen y tomadas
asépticamente.

Cultivos sanguíneos  mínimo de 0 · 5 – 1 mL de sangre, preferiblemente de dos venipuncturas


diferentes de dos sitios separados. Los verdaderos patógenos son más propensos a estar presentes
en ambos especímenes de cultivo. En presencia de un catéter venoso central, los cultivos sanguíneos
idealmente se obtendrían simultáneamente, con uno de un periférico y otro de un catéter vascular
para que se pueda evaluar el tiempo diferencial para la positividad  Esto facilita la identificación
de bacteremia periférica versus infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter y
tiene implicaciones para el manejo clínico.

Algunos organismos pueden ser detectados sólo en el LCR y no en sangre en el momento de la


evaluación de la sepsis  en neonatos sintomáticos la evaluación de la sepsis también debe incluir
un procedimiento de punción lumbar.

La espectrometría de masas con ionización de desorción láser asistida por tiempo de vuelo (MALDI-
TOF, por sus siglas en inglés) puede ayudar en la identificación temprana de organismos a partir de
hemocultivos, lo que permite un tratamiento antibiótico dirigido en el contexto de infecciones del
torrente sanguíneo
Más recientemente, el uso de PCR multiplex en muestras de hemocultivo positivas puede identificar
organismos bacterianos y fúngicos comunes, así como genes de resistencia antimicrobiana dentro
de las horas de crecimiento del organismo.

Las infecciones del tracto urinario no ocurren en las primeras 72 h de edad y, por lo tanto, la
aspiración de la vejiga suprapúbica o la cateterización urinaria no se realiza como parte de la
Evaluación de la sepsis neonatal de inicio precoz  sin embargo, las infecciones del tracto urinario
son comunes en los niños de más edad y prematuros, y se debe considerar una fuente urinaria con
presentaciones de sepsis de aparición tardía.

El examen de la placenta con atención a la patología puede sugerir una inflamación intrauterina
crónica y aguda. Aunque los cultivos placentarios podrían revelar bacterias potencialmente
patógenas, es probable que este hallazgo represente exposición fetal en lugar de una verdadera
infección, y no deben ser la razón de la terapia antibiótica prolongada del lactante.

Diagnóstico independiente de la cultura.


Debido a que la PCR es una técnica altamente sensible y rápida, se está aplicando cada vez
más a los fluidos corporales directamente sin la necesidad de cultivar primero los agentes
causantes (tabla 2).
Los sistemas cuantitativos de amplificación en tiempo real (qPCR) basados en ADN
ribosomal 16S bacteriano tienen un valor predictivo negativo muy alto y los resultados
generalmente están disponibles de manera oportuna. Además, con frecuencia es suficiente
un pequeño volumen de muestra, y la prueba puede realizarse en tejidos quirúrgicos y fluidos
corporales, como derrames pleurales y ascitis. Las desventajas de la qPCR incluyen la
incapacidad para realizar pruebas de sensibilidad y una alta sensibilidad que no distingue
entre la infección activa y las infecciones recientes que se han resuelto.41 La posibilidad de
detectar contaminantes también es alta y, por lo tanto, la correlación clínica con los resultados
es obligatoria.
Otras pruebas diagnósticas no basadas en cultivos comúnmente utilizadas incluyen el
recuento total y diferencial de glóbulos blancos (WBC), recuentos de neutrófilos absolutos e
inmaduros y la proporción de neutrófilos inmaduros a totales (I / T2). Aunque el recuento de
WBC tiene limitaciones en términos de sensibilidad, una proporción de neutrófilos
inmaduros a totales de 0 · 2 o mayor ha sugerido una infección bacteriana. Se encontró que
la puntuación I / T2 es predictiva cuando se usa en combinación con sangre completa los
recuentos celulares se obtuvieron a más de 4 h de edad. Sin embargo, los recuentos anormales
de glóbulos blancos también podrían deberse a la exposición fetal a la inflamación
intrauterina y no a la sepsis, como se observa con frecuencia después de la corioamnionitis
materna. Parece que el principal beneficio del conteo de WBC es su valor predictivo
negativo, ya que los valores seriales normales hacen que sea poco probable que un cultivo de
sangre o LCR sea positivo. También vale la pena señalar que los valores de WBC son
dinámicos durante las primeras 12 h de vida, por lo que las mediciones en serie durante 24 h
pueden ser más informativas que una sola evaluación. Otras pruebas de diagnóstico que
miden una respuesta inflamatoria incluyen la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina
(PCT), la haptoglobina, el fibrinógeno, los marcadores proteómicos en el líquido amniótico,
las citocinas inflamatorias (incluida la interleucina 6, la interleucina 8 y el factor de necrosis
tumoral α) y marcadores de superficie celular (incluido el subtipo de CD14 soluble
[presepsina] y CD64 de neutrófilos) .46,47 Se ha usado CRP como marcador de respuesta
humoral a infección bacteriana. Debido al requisito de síntesis hepática de la PCR, antes de
que se observen concentraciones apreciables, se ha informado una disminución de la
sensibilidad cuando se mide la PCR al inicio de un proceso infeccioso, que se produce antes
de que pueda haber ocurrido el tiempo adecuado para el metabolismo hepático. Las
mediciones en serie de la PCR en combinación con otros reactantes y marcadores de fase
aguda, como la procalcitonina y los niveles de interleucina (interleucina 6 e interleucina 8),
podrían mejorar la precisión de la detección de un proceso infeccioso. Al igual que en el
recuento de WBC, la ausencia de anomalías en serie tiene un alto valor predictivo negativo,
lo que apoya la interrupción de la terapia con antibióticos.

manejo:

terapia empírica:

manejo dividido en empírico cuando se sospechan los posibles agentes causales o definitivo cuando
se conoce el agente involucrado.

La elección antimicrobiana depende de si fue exposición comunitaria o nosocomial, de inicio


temprano o tardío. Los componentes más importantes a tener en cuenta son un exhaustivo y
completo examen físico e HC, así como también cultivos de muestras clínicas.

Aunque es preferible obtener cultivos antes del inicio de la terapia antimicrobiana para Para
optimizar la recuperación de los organismos, la administración de la terapia antimicrobiana no debe
retrasarse indebidamente para la recolección de muestras en neonatos gravemente enfermos en
shock séptico.

En general, Terapia empírica debe ser guiada por Los patrones de resistencia antimicrobiana de los
aislamientos bacterianos comúnmente detectados en la unidad de cuidados intensivos neonatales
o en entornos comunitarios.

El tratamiento empírico inicial de las infecciones bacterianas de inicio temprano debe consistir en
ampicilina y un aminoglucósido (generalmente gentamicina), con cefalosporinas de tercera
generación o de cuarta generación reservadas para la sospecha de meningitis gramnegativa.

Las infecciones por bacilos gramnegativos productores de β-lactamas de espectro extendido


requieren tratamiento con carbapenems, como meropenem.

Pipe-tazo y ampi-sulba son muy usados en el manejo entre los niños ingresados en el hospital en la
unidad de cuidados intensivos neonatales, sin embargo, la penetración de tazobactam en el SNC no
es confiable y No debe utilizarse para el tratamiento de la meningitis.
El inhibidor de la β-lactamasa sulbactam, cuando se combina Con ampicilina, parece alcanzar altas
concentraciones en el LCR
Infecciones asociadas por manejo en UCIN son mayormente por estafilococos coagulasa negativos,
y con menos frecuencia debido a S. aureus y bacterias gramnegativas.

infecciones del torrente sanguíneo debidas a estafilococos coagulasa negativos en neonatos


prematuros se asocian con morbilidad sustancial a corto plazo, así como a largo plazo Deterioro del
desarrollo neurológico, no están asociados Con mayor mortalidad.

Con las técnicas mejoradas de cultivo en sangre que proporcionan resultados en tiempo real, se
podría iniciar una terapia empírica estrecha con un antibiótico antiestafilocado β-lactámico como la
nafcilina combinada con un aminoglicato, en lactantes no colonizados con MRSA y alterado si la
recuperación de patógenos sugiere una cobertura antimicrobiana alternativa  ha demostrado
reducir el uso de vancomicina en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Manejo agresivo para infecciones fúngicas, como candidiasis, aspergilosis y cigomicosis cuando se
sospechan o diagnostican  terapia empírica antifúngica con anfotericina desoxicolato en lactantes
de alto riesgo con factores de riesgo de candidiasis invasiva.

Participacion de pediatra experto en manejo de infecciones pediátricas, farmacéutico experto en


manejo de las mismas y el uso de guias de dosificación por peso y EG optimiza el uso antimicrobiano.

Las mediciones máximas y mínimas de los antimicrobianos pueden ser útiles para minimizar la
toxicidad si el antimicrobiano se administrará por más de 2 a 3 días y en el tratamiento de
infecciones particulares como la meningitis donde se necesita la penetración de LCR. Las mediciones
mínimas pueden indicarse en lactantes con función hepática o renal comprometida.

Terapia dirigida
Una vez que se hayan identificado los patógenos y se hayan conocido sus susceptibilidades,
y se haya identificado el sitio o sitios de infección, se deben administrar los antimicrobianos
o antimicrobianos más apropiados. La penicilina o la ampicilina son efectivas contra el GBS,
ya que la gentamicina proporciona sinergia hasta que los cultivos de sangre y CSF son
estériles, momento en el cual se puede suspender. La ampicilina sola es adecuada para L
monocytogenes, aunque el aminoglucósido también proporciona sinergia al inicio del
tratamiento.
Los enterococos deben tratarse con un antibiótico que contenga penicilina, con la adición de
un aminoglucósido si se documenta que la sinergia proporciona efectos bactericidas y
postantibióticos. El aminoglucósido puede interrumpirse cuando los cultivos son estériles o
si hay mejoría en el estado clínico. Las infecciones causadas por enterococos resistentes a la
ampicilina se tratan con vancomicina sin la adición de un aminoglucósido.
Dado que la mayoría, si no todos, de los aislados de estafilococos coagulasa negativos son
resistentes a los medicamentos β-lactámicos, incluidas las penicilinas resistentes a la
penicilinasa, la vancomicina sigue siendo el fármaco de elección para las infecciones
probadas. Los casos con bacteriemia estafilocócica coagulasa negativa persistente sin una
fuente, podrían beneficiarse de la adición de rifampicina. La linezolid y la daptomicina son
terapias alternativas que deben reservarse para el fracaso del tratamiento o la resistencia a los
medicamentos de primera línea.
Para las bacterias entéricas gramnegativas, la ampicilina (si es susceptible) o un
aminoglucósido es suficiente para el tratamiento. Sin embargo, si se sospecha o confirma la
presencia de meningitis, se debe usar una cefalosporina de tercera generación o de cuarta
generación (p. Ej., Cefotaxima, ceftazidima o cefepima si se necesita cobertura de
Pseudomonas spp) o un agente de carbapenem (p. Ej., Meropenem). Las infecciones
invasivas debidas a la β-lactamasa de espectro extendido (ESBL), que producen
Enterobacteriaceae spp, se tratan mejor con un tratamiento con carbapenem, aunque se podría
considerar el uso de cefepima. El tratamiento de las infecciones causadas por
Enterobacteriacaea spp productor de carbapenemasa requiere una consulta de enfermedades
infecciosas; puede ser necesario un régimen que contenga carbapenemol con colistina o
tigeciclina en dosis altas o un aminoglucósido. La clindamicina, la ampicilina-sulbactam o el
metronidazol son apropiados para las infecciones anaeróbicas; El metronidazol es preferido
para las infecciones anaeróbicas que involucran el SNC. La duración exacta de la terapia
antimicrobiana tiene evidencia de apoyo insuficiente; sin embargo, como mínimo, los
antibióticos deben continuarse hasta que los cultivos sean estériles y haya recuperación
clínica. Esto generalmente se traduce en un mínimo de 7 días para las infecciones del torrente
sanguíneo, 14 días para la meningitis grampositiva y 21 días para la meningitis gramnegativa.
Los enterococos resistentes a la vancomicina y el S. aureus sensible a la vancomicina son
patógenos emergentes que resultan del uso generalizado de la vancomicina. Aunque la
vancomicina se usa frecuentemente en unidades neonatales donde el SARM es endémico, su
uso puede reducirse limitando la terapia empírica a los recién nacidos con infección severa
posiblemente debido a estafilococos coagulasa negativos o al SARM, y suspendiendo la
terapia después de 48 h cuando los resultados del hemocultivo son estériles. . Cuando se
dispone de resultados de susceptibilidad y no hay evidencia de afectación del SNC o
endovascular, la clindamicina podría ser una alternativa adecuada para el tratamiento de la
bacteriemia no complicada y las infecciones de la piel y tejidos blandos atribuidas al SARM
en un neonato. Se ha demostrado que los bebés que han estado expuestos a antibióticos tienen
tasas más altas de enterocolitis necrotizante, sepsis y morbilidad que los bebés que no han
estado expuestos a antibióticos, probablemente debido a disbiosis intestinal inducida por la
exposición a antibióticos. El desoxicolato de anfotericina sigue siendo el tratamiento de
elección para la candidiasis invasiva cuando se considera la meningitis; La anfotericina
liposomal o una equinocandina (caspofungina o micafungina) son opciones para la
candidiasis hepática o esplénica. El fluconazol podría ser una terapia eficaz para los
organismos susceptibles. Los resultados exitosos del tratamiento dependen de la condición
subyacente del bebé huésped, la duración de los cultivos positivos, la extensión de la
enfermedad y la capacidad para eliminar la fuente, si la infección está asociada con el acceso
al catéter venoso central.