KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No.140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/…/VER/IV/2019/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari ....... melalui suratnya tanggal … Nomor Polisi R/.../VER/.../…/RESKRIM
yang ditandatangani oleh ... pangkat ..., NRP. ... dan diterima tanggal 21 April 2019 pukul... WIB, maka
dengan ini saya, dr. Arfai sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 21 April 2019 pukul 08.51 WIB, di IGD Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, telah memeriksa seorang laki-laki, yang bernama Ari Setiawan, umur 38 tahun, bekerja swasta,
alamat Jalan Sinar Mas VII nomor 978J, RT/RW 12/1, Kedungmundu, Semarang, Jawa Tengah. yang
diduga telah mengalami tindak kekerasan fisik.-------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN -----------------------------
1. Identitas Umum :---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki.----------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : tiga puluh delapan tahun.------------------------------------------------------------------------
c. Tinggi badan : seratus enam puluh delapan sentimeter.--------------------------------------------
d. Berat badan : delapan puluh satu koma lima kilogram.----------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang.-------------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : warna hitam, lurus, pendek, distribusi merata.-----------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi lebih, (indeks massa tubuh dua puluh delapan koma sembilan
kilogram per meter persegi).------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : sebuah .---------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kaos berbahan katun, warna dasar hitam bertuliskan tulisan “Sholat Yuk!” warna
kuning, tidak bermerek, tidak terdapat ukuran baju.--------------------------------------
 Sepasang sepatu, berbahan kulit, warna dasar hitam, tidak bermerek, ukuran M enam.----
 Sebuah celana panjang, bahan jeans, warna biru navy, merek “old Egypt”, ukuran tiga
puluh enam.--------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah celana dalam berwarna biru keabuan, berbahan katun, dengan merek
“CHAMPION”, ukuran tidak diketahui.-----------------------------------------------------------
1
 f. Perhiasan :
 Terdapat tiga cincin berbahan logam. Cincin pertama berwarna perak dengan batu besar
berwarna hijau. Cincin kedua berwarna perak dengan batu besar berwarna hijau tua.
Cincin ketiga berwarna kuning emas dengan batu berwarna hitam.----------------------------
 Terdapat jam tangan berbahan logam, berwarna perak, dengan merek Rolex.----------------
 Terdapat ikat pinggang berwarna hitam, berbahan kulit, tidak bermerek, terdapat garis
berbentuk “L” terbalik pada kepala ikat pinggang.------------------------------------------------
 Pada ikat pinggang juga tergantung sebuah tempat telepon genggam berwarna dasar
hitam, berlogo kepolisian, bertulisan “Rastra sewa kottama”, dengan pengunci berbahan
logam berwarna keemasan. Di dalamnya terdapat dua kantong berisikan dua telepon
genggam dengan merek “Samsung” dan “Oppo”.-------------------------------------------------

B. KEADAAN UMUM-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh.---------------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : sembilan puluh delapan kali per menit.-----------------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh satu kali per menit.------------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus tiga puluh per tujuh puluh milimeter air raksa.---------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma enam derajat celsius.------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------------
PERMUKAAN KULIT TUBUH :-----------------------------------------------------------------------
a. Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------
 Wajah : terdapat sebuah luka lecet pada wajah sisi kiri, dengan pusat luka empat koma
lima sentimeter dari garis tengah tubuh dan dua koma lima sentimeter dari garis yang
melewati kedua mata, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang satu sentimeter, lebar
nol koma satu sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan, perabaan kasar.------
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : terdapat dua buah luka memar pada lengan bawah kanan.
 Memar pertama di sisi belakang, tujuh koma lima sentimeter dari garis
pergelangan tangan, bentuk tidak teratur, ukuran panjang enam koma lima
sentimeter, lebar dua sentimeter, batas tidak tegas, warna merah kebiruan.-----
 Memar kedua di sisi luar, empat sentimeter dari garis pergelangan tangan,
bentuk tidak teratur, ukuran panjang empat sentimeter, lebar tiga sentimeter,

2
 batas tidak tegas, warna merah kebiruan----------------------------------------------
- Kiri : terdapat dua buah luka memar pada lengan bawah kiri.
 Memar pertama batas teratas delapan sentimeter dari garis pergelangan
tangan, batas terbawah tujuh sentimeter, bentuk melingkar tidak teratur,
ukuran panjang sebelas sentimeter, lebar satu sentimeter, batas tidak tegas,
warna merah kebiruan.------------------------------------------------------------------
 Memar kedua di sisi belakang pada garis pergelangan tangan, bentuk tidak
teratur, panjang tujuh sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, batas tidak
tegas, warna merah kebiruan.----------------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah : -------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------------------------------
- Kiri : terdapat sebuah luka memar pada paha kiri sebelah dalam dengan batas teratas
delapan sentimeter di bawah tonjolan tulang panggul, batas terbawah dua puluh
empat sentimeter di bawah tonjolan tulang panggul, bentuk tidak teratur, ukuran
panjang enam belas sentimeter, lebar tujuh koma lima sentimeter, batas tidak tegas,
warna merah keunguan.------------------------------------------------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU:------------------------------------------------------------------------
1. Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
 Bulu mata : warna hitam.-----------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada lingkar penuaan.-------------------------------------------------
 Manik mata : bentuk bundar, diameter tiga milimeter, kanan dan kiri sama.------------------
 Pelangi mata : warna hitam kecoklatan, tidak ada kelainan.-------------------------------------
2. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
 Lubang Hidung : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
3. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga :tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------
4. Mulut :------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir: tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
 Lidah : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
 Gigi – geligi :------------------------------------------------------------------------------------------
- Rahang atas : Lengkap, jumlah enam belas gigi, gigi geraham belakang ketiga kanan
3
 dan kiri sudah tumbuh.-------------------------------------------------------------------------------
- Rahang bawah : Lengkap, jumlah enam belas gigi, gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri sudah tumbuh -------------------------------------------------------------------------------
 Langit – langit mulut : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------

4
KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan orang tersebut maka saya simpulkan bahwa
telah diperiksa seorang laki-laki, umur tiga puluh delapan tahun, warna kulit sawo matang, kesan
gizi lebih, sadar penuh. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka lecet pada wajah
sebelah kiri, luka memar pada lengan bawah sampai pergelangan tangan kanan dan kiri, dan luka
memar pada paha kiri bagian dalam. Luka tersebut tidak mengakibatkan halangan dalam
menjalankan pekerjaan untuk sementara waktu.

PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.--------------------------------------------------------------------

Semarang, 21 April 2019

Dokter yang Memeriksa,

dr. Arfai

5
Lampiran Foto

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20