RUMAH SAKIT ISLAM

PKM PKU MUHAMMADIYAH

:No.RM
Jln. Pemuda, No.131 Kelurahan Toboleu :Nama
Telepon. (0921) 3121623 :Jenis Kelamin
TERNATE :Tanggal Lahir
Mohon diisi atau ditempel stiker)
(/ label jika ada

PENUNDAAN PELAYANAN/ PENGOBATAN

PEMBERIAN INFORMASI

Pemberi informasi : ............................................................................................................

Pelaksana tindakan : ............................................................................................................
Penerima informasi/ pemberi persetujuan : ...............................................................

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()

1. Diagnosa

2. Rencana tindakan

3. Alasan penundaan
tindakan

4. Alternatif lain/ rencana

tindakan selanjutnya

5. Lain – lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi informasi

menerangkan hal – hal diatas secara benar dan
jelas serta memberikan kesempatan untuk
.....................................................................
bertanya dan berdiskusi
Tanda tangan dan nama terang
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Penerima informasi
menerima informasi sebagaimana diatas yang d
beri tanda  dan telah memahaminya.

................................................................
Tanda tangan dan nama terang