cendente y el ciego en el lado derecho. Las el aumento de tamafio de las hernias por desli-
primer as y las ultimas etapas en el desarrollo zamiento, y que el mecanismo de traccion tiene
de las hernias inguinales por deslizamiento en un papel mucho mayor en la hernia por desli-
el lado derecho se ilustran en la Figura 6-1, zamiento que en aquella que no 10 es.
y las del lado izquierdo en la 6-2. Se afirma que solo las estructuras parcial-
MOSCHCOWITZ (925) describio la patogenia mente retroperitoneales pueden convertirse en
de las hernias por deslizamiento como un meca- parte del saco de la hernia por deslizamiento.
nismo doble de "traccion" y "empuje". EI me- Aunque este concepto es correcto en la mayoria
canismo de traccion que se describiera an tes de los casos, a veces se observan excepcivnes,
expIica las hernias grandes, y el de empuje, en particular en las hernias muy grandes de
las pequefias. larga duracion. En estos casos, partes de la pa-
EI mecanismo de empuje se encuentra impli- red del saco pueden hallarse formadas por im-
cado en las hernias por deslizamiento, como portantes segmentos del Heon terminal y del
tam bien 10 esta en las otras formas de hernia. asa sigmoidea, estructuras que en condiciones
Los casos de aumento subito de la presion in- normales estan provistas de un mesenterio y
traabdominal, como puede esperarse con la tos cubiertas por completo con peritoneo. En el
y los esfuerzos, tienden a empujar mas hacia proceso de expansion del saco herniario por un
fuera cualquier contenido del saco herniario. movimiento descendente del peri toneo parietal,
EI peso de la VIscera comprometida y su conte- esas partes del peritoneo que antes cubrianel
nido tam bien ejerce inmediatamente, sobre el mesosigmoide 0 el mesoHeon, se yen arrastradas
nivel del anillo interno, un efecto de empuje. o desdobladas en forma gradual de las estruc-
Es probable que haya en forma simultanea un turas vasculares subyacentes y de la superficie
mayor efecto de traccion por causa del peso del posterior de la viscera; de este modo se convier-
contenido herniario, en especial despues que ten en peritoneo parietal y hacen que la viscera
ha comenzado la hernia por deslizamiento. Re- se torne apreciablemente retroperitoneal. Si el
sulta claro que ambos mecanismos, traccion y colon 0 el Heon estan en esta situacion pueden
empuje, estan envueltos en la formacion y en formar el componente deslizado de lahernia.
FIG. 6-2. - Formacion de una hernia par deslizamiento del colon descendente y sigmoide: En
estas exposiciones, el sigmoide proximal y el colon descendente son arrastrados a traves del anillo
interno. La traccion sobre el peritoneo parietal despoja de peritoneo al mesosigmoide y asa sigmoi-
dea, al atraer estas estructuras hacia abajo. Las ilustraciones muestran la parte retroperitoneal del
sigmoide y como asoma el extremo del asa sigmoidea por el anillo.
Este desprendimiento del peritoneo tambien saco, se 10 considera a veces como un tipo "se-
explica a veces algunos de los casos en los cua- cundario" de hernia par deslizamiento, a dife-
les el apendice 0 el ciego forman parte del saco rencia de aquellos casas en 10s cuales el ciego,
herniario. Las anomaHas congenitas tambien al ser retroperitoneal en parte, entra primero
son, en ocasiones, el origen de la posicion par- en la hernia y cO'ilstituye la forma "primaria"
cialmente retroperitoneal del apendice, ciego 0 de hernia par deslizamiento.
parte superior del asa sigmoidea.
Una variedad interesante de la hernia para-
sacular es la "hernia en mecedora", 0 hernia
"par basculacion". En esta variedad, que se
presenta en ellado derecho, el colon ascenden- La frecuencia de este tipo de hernia aumen-
te es la primer a parte del intestino que entra ta can la edad. En la serie de RYAN (1956)
en el anillo interno y arrastra al ciego tras de sobre 313 casas de hernias por deslizamiento,
S1.. En su primera etapa, cuando el colon as- el porcentaje de estas entre todas las hernias
cendente penetro en el anillo interno pero el inguinales indirectas aumento de 0,44 par cien-
ciego aun no 10 ha hecho, este se angula hacia to para la tercera decada a 2,9 par ciento en la
adelante y arriba sobre el primero; de ahi el sexta, 12,9 en 1a setima y 13,2 en la octava,
termino de "basculacion". A medida que can un promedio total de 6,7 por ciento. En
aumenta el tamano de la hernia el ciego ~e ve cualquier institucion, las edades de 10s pacien-
arrash'ado por completo dentro del saco hernia- tes a los que se trata determinan hasta cierto
rio, pierde su angulacion primitiva y se con- punto 1a frecuencia de las hernias par desliza·
vierte simplemente en una parte del saco her- mien to can respecto alas otros tipos. En el
niario. En los casos en que el ciego entra en el Eugene Talmadge Memorial Hospital, que se
saco en esta form), atraido por el colon ascep- inauguro en 1956, hubo 35 hernias par desliza-
dente que se ubicara en forma previa en el mien to sabre un total de 610 herniorrafias in-
guinales, 0 sea el 5,7 por ciento. En muchas solo en un 5 par ciento Ie falta mesenterio al
estadisticas el porcentaje varia entre 1 y 5 par ciego y se halla fijo a la pared posterior. Estas
ciento, mas frecuente entre el 2 y 4 por ciento diferencias en la fijacion del intestino explica-
COnun promedio del 3 por ciento. Las hernias rian la mayor frecuencia con que el colon iz-
por deslizamiento SOn mas comunes en las de quierdo se ve arrastrado dentro del anillo inter-
larga duracion. En la seriede RYAN, el pro- no de 10 que 10 es el derecho.
medio de antigiiedad de la hernia por desliza- En los infantes, la hernia por deslizamiento
mien to antes de la operacion era de 11,8 alios, es mucho mas comun en las mujeres. GANS
en comparacion con 7,3 alios para las hernias (1959) encontro que el 21 par ciento de las
sin componente deslizado. EI promedio de hernias inguinales en los infantes del sexo fe-
edad de los que padedan hernias por desliza- menino eran hernias por deslizamiento; el
mien to era de 60 alios, comparado con 51 componente deslizado eran la trompa de Falo-
alios para aqueIlos con hernias sin desliza- pio y el ligamenta ancho con el ovario corres-
miento. pondiente 0 sin el. La afeccion es muy poco
Estas hernias son raras en el sexo femenino. habitual en los infantes de sexo masculino.
No habia mujeres entre los 313 casos de RYAN
y solo 2 entre nuestros 35 pacientes; una de
ellas era una recien nacida con hernia por
deslizamiento de la tromp a de Falopio en el
lado Izquierdo; la otra era una mujer de 46 Es muy raro hacer antes de la operacion un
alios con deslizamiento del sigmoide, la tromp a diagnostico certero de hernia por deslizamiento.
de Falopio y el ovario, tam bien del lado iz- Se emplearon enemas de bario para establecer
quierdo. Mientras que las hernias inguinales el diagnostico preoperatorio. A pesar c1.e esto
son mas comunes en el lado derecho, las par resulta casi imposible determinar por la radio-
deslizamiento aparecen con mayor frecuencia grafia si el intestino grueso ql-le se ve dentro
en el lado Izquierdo (4,5 a 1 en la serie de de un saco herniario se halla solo contenido en
RYAN). Esta diferencia de frecuencia COnres- el 0 forma parte de la pared del saco, como
pecto al lado se seliala menos en la mayoria de debe ser en una hernia por deslizamiento. No
los trabajos, y en algunos el indice es aproxi- obstante, la demostracion por los rayos X de un
madamente igual para los dos lados (60 por apreciable segmento del intestino grueso que
ciento de las nuestras se localizaban a la de- reside en la hernia sugiere la posibilidad de un
recha). Puesto que no hay diferencia en la deslizamien to.
estructura de la parte inferior de la pared abdo- Ciertas caracteristicas de algunas hernias in-
minal anterior, sea a la derecha 0 a la izquier- guinales hacen suponer el deslizamiento. Pues-
da, es probable que esta disparidad de frecuen- to que estas son mas comunes en el hombre
cia en los lados se deb a a disimilitudes en las maduro que padece una hernia por muchos
estructuras intraabdominales cerca de los ani- alios, debe sospecharse la posibilidad de una
llos intern os. EI sigmoide proximal y el colon hernia par deslizamiento en hombres mayores
descendente distal, son en parte retroperito- de 60 alios con una gran hernia inguinal can
neales hasta un punto mas cercano del anillo muchos alios de antigiiedad.
interno, de 10 que estan el ciego y el colon as- Los sintomas de una hernia par deslizamien-
cendente. La mayoria de las veces el ciego se to no son tan diferentes de los de las grandes
encuentra peritonizado en su totalidad, en par- hernias inguinales sin el. Si la hernia contiene
ticular su parte distal, mientras que el colon intestino grueso puede haber episodios de
descendente distal y el sigmoide proximal tie- constipacion 0 diarrea y ataques intermitentes
nen en su parte posterior una gran superficie de dolor calico con obstruccion parcial del in-
no cubierta por peritoneo. RYAN afirma que testino grueso. No existen signos objetivos es-
pedficos que diferencien la hernia inguinal ferencias entre el grupo que tenia hernias par
por deslizamiento de las otras. Pueden ser in- deslizamiento y la serie general de pacientes
carceradas 0 irreducibles y la frecuencia de can hernias desde el punto de vista de la ocu-
irreducibilidad no indica diferencia significa- pacion, fuesen estas completas 0 incompletas.
tiva. Las hernias por deslizamiento pueden ser o hubiese estados patologicos asociados co;:;
solo reducibles en parte y no reducibles menos ellas como hidrocele, testiculo no descendido.
a menu do que las hernias inguinales comunes. atrofia de este 0 quistes del epididimo.
La obstruccion y la incarceracion en las gran- Todos los trabajos destacan que eI diagn6s-
des hernias inguinales son raras, en especial en tico de una hernia por deslizamiento se haa:..
aquellas 10 bastante grandes como para hallarse de modo fundamental, en el momento de =-
asociadas con grandes segmentos deslizados. La opera cion, pero se la debe sospechar en el ho
estrangulacion tampoco es habitual en las her- bre maduro con hernia inguinal grande
nias por deslizamiento porque el anillo interno much os aiios de duracion.
sueIe ser muy grande y por tal razon tener
men os probabilidad de estrechar la irrigacion
sanguinea que en las hernias no deslizadas.
Pocas veces se encuentra, en las verdaderas
hernias por deslizamiento, peritonitis en el saco Solo la operacion alivia 105 sintomas de ~=-
herniario consecutiva a la estrangulaci6n den- pacientes con hernia por deslizamiento. En es-
tro del saco. En la serie de RYAN, todas las tos casos, el braguero resulta aun menos ~
hernias deslizadas menDs nueve (2,9 por cien- factorio que para cualquier otra hernia in
to) eran reducibles por completo; cuatro de nal grande. Esto se relaciona can el hecho
estas nueve 10 eran en parte. RYAN no encon- que, como el componente deslizado forma
tro diferencias importantes en cuanto a la re- te del anillo interno, es poco comun 1
ducibilidad entre hernias por deslizamiento y una reduccion completa. Si es muy difi
aquellas que no son tales. La rareza de la controlar con un braguero una gran he --
estrangulacion en las hernias por deslizamiento reducida por completo, resulta imposible ~
se pone de manifiesto por el hecho de que la cerIo de manera satisfactoria con las que -
reseccion del intestino por estrangulacion no 10 estan en forma incompleta.
fue necesaria en ningun paciente de la serie Los metodos de reparacionquirurgica
de RYAN 0 de la nuestra. Tampoco se la co- se prefieren en la actualidad experimen
menta en la mayoria de 105 trabajos sobre lenta evolucion con eI transcurso de 105 afi-
d tema. Todavia 105 cirujanos se hallan poco fa:rnil.2::r
Los pacientes con hernia por deslizamiento zados con esta afeccion y su tratamiento
toler an peor eI braguero que aquellos sin com- rurgico adecuado. A pesar de la conside
ponente deslizado. GRAHAM (1935) seiialo cantidad de trabajos sobre este tema que
que debe sospecharse la hernia por desliza- recieran en los ultimos 35 aiios, el hall
miento cuando el paciente que antes era capaz inesperado de una hernia por deslizami~
de controlar bien su hernia con un braguero durante una opera cion enfrenta al cirujano
ya no puede hacerlo por el dolor y la irrita- un problema que Ie resulta poco familiar. .Es::
cion, tal como sucedio en dos de 105 cuatro se debe a la rareza relativa de la verd ~
pacientes presentados. RYAN indica que la hernia por deslizamiento. Los cirujanos
obesidad es mas comun en aquellos con hernia rales en actividad a veces pasan varios aiios
por deslizamiento que en 105 que padecen otros encontrar una.
tipos de hernia; esta diferencia era mas notable Los rudimentos de la tecnica que se pr .
en las hernias inguinales del lado Izquierdo en la actualidad para la correccion qui '
que en las del lado derecho. No encontro di- de las hernias por deslizamiento los seiiaI6
primer a vez HOTCHKISS(1909), qui en descri-
bio la formacion de un mesocolon elongado
merced a tejido de la pared del saco, 10 cual Sea cual fuere el metodo que se prefiera
permitia reduccion completa del intestino y para la reparacion, es necesario observar ciertas
ligadura aha del saco. precauciones. Se recordara que el componente
deslizado siempre yace en la parte posterior y
MOSCHCOWITZ(1925) describio el mecanis-
extern a (lateral) del anillo interno. Por tal
mo mediante el cual se desarrolla una hernia
razon, el saco herniario debe abrirse en su su-
por deslizamiento; insatisfecho con los resulta-
perficie anterior. En el caso raro de una ver-
dos que se obtuvieran con la tecnica de Hot-
dad era hernia sin saco, existe el riesgo de con-
chkiss y con el siguiente consejo de fijar el
fundir la parte que se ofrece con el peritoneo,
intestino a la pared abdominal anterior 0 pos-
mas bien que con el colon, y entonces abrir
terior, propuso una incision accesoria para
el intestino por error. Es preciso tener cuidado
permitir una mejor reduccion del intestino des-
al abrir 10 que se supone un saco herniario
lizado y cierre del pequeno cuello herniario
engrosado, pues existe la posibilidad de que
restante. Para las hernias mas pequenas acon-
no haya saco y de que 10 expuesto sea el ciego
sejo la prolongacion hacia arriba de la incision
o el colon.
de la piel inguinal y penetrar al peritoneo por
Se extremaran las precauciones al disecar en
encima del anillo interno, como en la incision
la parte posterior del deslizamiento, puesto que
de McBurney. Para las hernias mas grandes
la irrigacion sanguinea del intestino deslizado
propuso el complemento de una incision verti-
llega a traves de esta zona. No solo es posible
cal separada. Despues de la reduccion se reu-
que se produzca hemorragia considerable sino
bica y asegura el intestino grueso en su posi-
que la inigacion sanguinea del intestino puede
cion normal con respecto a los tejidos retro-
hallarse tan comprometida que cause su ne-
peritoneales, y se cierra la incision superior. La
crosis. La incision del peritoneo, 2,5 em par
hernia se repara a traves de la incision inguinal
fuera y por dentro del componente deslizado,
extirpando el pequeno saco restante, si existe, y
permite la facil separacion de este junto a su
ligando su cuello de la manera usual. No
irrigacion sanguinea desde el anillo herniario,
preciso cuantas veces usa esta tecnica pero afir-
con peligro minimo para los vasos que entran
maba no haber tenido recidivas.
en el intestino. Es men ester un cuidado mayor
LA ROQUE (1919, 1924 Y 1932) describio al disecar hacia la linea media, ya que los vasos
su acceso al anillo inguinal desde arriba a tra- atraviesan esta zona. La superficie despulida,
yes de una divulsion muscular, para tratar desperitonizada, en la parte posterior del colon,
hernias inguinales y crurales en general, pero puede cerrarse suturando el peritoneo por de-
hasta 1932 no 10 aconsejo en forma espedfica tras del intestino, con 10 cual se forma un
para las hernias por deslizamiento. mesenterio que encierra los vasos del compo-
BEVAN (1930) seccionaba el saco cerca de nente deslizado. Es necesario reconstruir este
los bordes del gran componente deslizado y mesenterio en forma floja, puesto que un cie-
los suturaba juntos por detras, para formar un rre muy ajustado perturbaria la circulacion del
mesenterio. Preferia no cOrtar el saco (excepto intestino.
en las hernias muy grandes) y 10 invaginaba
hacia arriba mediante una serie de tres jaretas,
con la superior a nivel 0 justo por encima del
anillo interno, 10 cual permitifl una ligadura Existe aun gran divergencia de 0p1l11OneS
aha del saco. Creyo que el factor mas impor- en cuanto al metodo ideal para la reparacion
tante en la reconstruccion era un cierre adecua- de la hernia inguinal por deslizamiento. El
do de la aponeurosis del oblicuo mayor. desacuerdo se centra de modo principal en
como tratar el saco, en especial el elemento cierre del anillo interno. LA ROQUE (1919,
deslizado que forma su pared posterior, y si 1924 Y 1932) popularizo esta via que lleva su
esto debe hacerse a traves de una unica inci- nombre. Primero la recomendo para las hernias
sion inguinal 0 por un acceso inguinoabdo- inguinales y crurales en general y solo mas
minal combinado. tarde de modo espedfico para las hernias por
Se conoce bien el principio de HOTCHKISS deslizamiento. Los trabajos no bastan para de-
(1909) de convertir parte del saco en un me- mostrar la eficacia de cualquiera de los meto-
senterio para el elemento deslizado; este con- dos. Se describira el tratamiento quirurgico
cepto tiene muchos partidarios. ZIMMERMAN segun sea la via de acceso que se emplea:
y LAUFMAN(1942) junto con sus continuado- inguinal 0 inguinoabdominal combinada.
res, creen que este paso es innecesario. Simple-
mente obliteran el saco distal con una sutura ViA INGUINAL. La pequefia hernia por des-
en jareta y despues de disecar el componente lizamiento puede repararse con facilidad utili-
deslizado del canal posterior y del anillo 10 zando solo la via inguinal original. Aun las
restituyen dentro del abdomen. Ambas teen i- hernias grandes son pasibles de este metodo,
cas se Devan a cabo por la via inguinal. Mos- en especial despues de que el cirujano adquie-
CHCOWITZ(1925) utilizo un acceso inguinoab- re experiencia con esta entidad y comprende
dominal combinado, y advirtio que era posible sus peculiaridades. En las figuras 6-3 a 6-6 se
lograr una reduccion mejor, que el intestino representa la tecnica completa como aquella
podia fijarse a los tejidos retroperitoneales pos- que describiera BEVAN (1930) y similar a la
teriores y que era factible realizar un buen propuesta por HOTCHKISS(1909).
FIG. 6-3. - Reparaci6n de una hernia par deslizamiento del ciego; acceso inguinal (tecnica de
Hotchkiss): El saco herniario se ha disecado en parte y traccionado hacia arriba, con 10 cual
expone la gran parte posterior retroperitoneal del ciego, parcialmente adherida alas estructuras
del cordon.
FIG. 6-4. - Reparaci6n de Hotchkiss pam la hernia cecal pal' deslizamiento: £1 saeo herniario
se ha abierto par delante, para exponer la parte peritonizada del eiego. £1 peritoneo se seeeio'"la
a 2 em de 105 bordes eeeales.
Se efectua la incision inguinal y se observa del canal bien arriba a traves del anillo interno,
el saco herniario tal como en otras herniorra- de modo que sea posible restituirlo COn facili-
lia. Luego de verificar el saco y tener la cer- dad en el abdomen. Para lograr esto se corta el
eza de que no se trata de pared intestinal, peritoneo a unos 2 em del borde del intestino,
como podria ser en una hernia sin saco, se abre tanto por dentro como por fuera, con las pre-
. te en sentido vertical siguiendo su cara ante- cauciones necesarias para no dafiar los vasos
Iointerna. Al reducir el contenido herniario sanguineos subyacentes que se dirigen al colon
dentro del abdomen se ve una porcion del hacia su car a interna 0 medial (fig. 6-4). Se
in.estino grueso que forma parte de la pa- retrae el colon hacia adelante y se diseca el
red posterior del saco, la cual no se reduce plano del piso del canal, primero hacia fuera
con facilidad. Cuando se empuja este intes- y luego hacia dentro, lIevando los pequefios
tino hacia el anillo interno se nota que el vasos mesentericos hacia arriba junto con el
peritoneo adyacente del saco se mueve con intestino. Se expone bien este plano hacia la
el. Si se levanta el intestino hacia adelante cavidad pelviana mas alIa del anillo interno
se observa que forma parte de la pared del saco relajado. Los bordes cortados del peritoneo que
~-que junto con el se desplazan las reflexiones aun se encuentran unidos al colon se suturan
peritoneales que se encuentran a sus lados (fi- juntos por detras de este y de sus vasos; de
QUIa 6-3). EI proximo paso sera liberar el com- este modo se crea un mesenterio (fig. 6-5). Se
ponente deslizado de las estructuras posteriores continua esta linea de sutura COnhilo no absor-
bible, sea con puntos separados 0 continua, 1954 (fig. 6-6). Luego reseca el excedec.::.=
bien por dentro del anillo intemo hasta el pun- del saco.
to donde se extienden las incisiones peritonea- Una altemativa aceptable entre la sutura
les. jareta y aquella por transfixion es la tecnica C=
Se constituye aSI el mesenterio, pero exis- las tres suturas en jareta que aconsejara BH-~-
te todavla una gran abertura del peritoneo en (1930). Estas suturas se aplican desde la
el piso posterior del canal don de antes se en- extema del peritoneo, separadas entre Sl po:-
contraba el intestino. Esta zona se reperitoniza uno 0 varios centlmetros segun la longitud d
aproximando los bordes cortados del peritoneo saco hemiario. -Primero se anuda la sutura mfu;
que la rodea; las suturas comienzan en el angu- distal invaginando el saco hacia arriba; se efec-
10 superior del mesenterio recien formado y tua un corte previa de parte de este en cag}
se continuan en direccion distal hasta el nivel de ser muy largo. Al anudar la segunda jare
del anillo intemo. En este pun to puede cerrar- se invagina la primera, y cuando se hace 1(;
se el cuello con una jareta, la cual se asegura propio con la tercera se invagina la segunda.
pasando un punto por transfixion por encima con 10 cual se logra una ligadura alta del saco.
de ella, tal como 10 recomendo McVAY en Esta tecnica es mas dificultosa y en aparienci2
\ 'f
FIG. 6-5. - Reparaci6n de Hotchkiss para la hernia cecal por deslizamiento: La superficie poste-
rior del ciego se ha disecado de las estructuras del cordon y del piso del canal, hacia dentro
de Ia cavidad abdominal. Los bordes cortados del peritonea se estan suturando par detras del
ciego; se forma as! un mesenterio que cubre los pequefios vasos nutricios de este ultimo.
FIG. 6-6. - Reparaci6n de Hotchkiss para La hernia cecal par deslizmniento: Se ha continuado
el cierre peritoneal sabre la pared abdominal posterior hasta el saco. Se realiza una sutura tipo
jareta bajo control visual en un sitio que asegure una ligadura aha del cuello. Se anuda
la jareta y se recorta el excedente del saw. Se aplica una ligadura de refuerzo por transfixion a
traves del saco, por f uera de la jareta.
no ofrece ventajas sobre la sutura unica en COn su componente deslizado dentro del abdo-
jareta y el punto por transfixion que se descri- men. Se cierra el anillo interno con sutura
bieran antes. ajustada de la fascia transversalis y se repara
Existe otra alternativa mas que es la que el resto del canal por cualquier metodo que
aconsejaron ZIMMERMAN y LAUFMAN (1942). prefiera el cirujano. Dichos autores aconseja-
Este metodo parece adaptarse mejor a la pe- ron el procedimiento para hernias por desliza-
queiia hernia por deslizamiento y no requiere miento de cualquier tamaiio y no registraron
abrir el saco. Se coloca una sutura en jareta recidivas en 24 pacientes a los cuales se trato
en toino del cuello del saco, 10 mas alta posible de esta manera.
sobre su cara anterior y muy cere a de la parte Cualquiera sea el metodo que se emplea
posterior de la pared del colon; al anuaarla, el para tratar el componente deslizado y ligar el
intestino se vuelve hacia arriba y el saco se cuello del saco, es importante cerrar bien el
invagina. Se separa el colon del piso herniario anillo interno. No resulta necesario cortar el
y de las estructuras del cordon hasta bien den- conducto deferente, Ios vasos espermaticos y
tro de la cavidad abdominal, y se coloca el saco extirpar el testiculo, como 10 propusieron BUR-
FIG. 6-7. - Reparaci6n de una hernia
par deslizamiento; acceso inguinoabdo-
minal (tecnica de MoschcJwitz): Se
muestra, a traves del saco herniario
abierto, una herida por deslizamiento
del sigmoide. Este se ha separado, en
su parte posterior, del canal y cordon,
bien hacia dentro de la cavidad abdo-
minal, y se ha recortado el excedente
del saco. Las incisiones de la piel y del
oblicuo mayor se prolongaron hacia
arriba. Se separaron las fibras del
oblicuo menor y del transverso abdo-
minal, exponiendo el peritoneo 4 em
por encima del anillo interno.
FIG. 6-8. - Reparaci6n de Moschcowitz para la hernia par deslizamiento -via inguinoabdomi-
nal: Se abrio el peritoneo encima del anillo interno. Ahara puede apreciarse bien la relacion
entre el sigmoide y las estructuras adyacentes. Observese la posicion del angulo anterosuperior
de la abertura del saco herniario (punto A).
FIG. 6-9. - Reparaci6n de Moschcowitz para la hernia pOl"deslizamiento -via inguinoahdomi-
nal: Se tracciono del sigmoide a traves del anillo interno, sacan dolo fuera de la cavidad abdo-
minal y se 10 ha colocado encima del puente de tejido que separa el anillo y la incision de La
Roque. Durante este proceso cambio la relacion entre el sigmaide y el saco herniario. El punta
A, que antes estaba frente al sigmoide, tambien se ha llevado hacia arriba a traves del anillo
interna, pero ahora se encuentra par detras del sigmoide.
DICK Y HIGINBOTHAM (1935) para permitir hernia como deslizada se expone una zona de
una obturacion completa del anillo. Puede 3 a 5 em encima y alga hacia fuera del anillo
obtenerse un cierre ajustado en torno de las interno y se prolonga la incision original de la
estructuras del cordon, si se colocan las suturas piel y de la aponeurosis del oblicuo mayor
en forma cuidadosa entre los bordes inferior y hacia fuera. Se separan las fibras de los muscu-
superior del anillo, desplazando las estructuras los oblicuo menor y transversa como si se hu-
del cordon hacia fuera. En el caso de anillo biese hecho una incision de McBurney eel ac-
muy grande tambien es po sible hacer una 0 ceso de La Roque) (fig. 6-7). Se expone y
dos suturas por fuera del cordon. Probablemen- secciona el peritoneo. Esto permite observar
te importa poco como se reconstruye el piso desde arriba el anillo interno y las estructuras
inguinal, con tal de que se haya hecho una que pasan par el (fig. 6-8). Par esta abertura,
ligadura alta del cuello y un cierre completo el componente deslizado puede traccionarse
del dilatado y relajado anillo interno. hacia atras, a traves del anillo interno, hasta
la incision abdominal. EI peritoneo que se en-
ViA INGUINOABDOMINAL. EI metodo prefe- cuentra en los lados extern a e interno del com-
rido para reparar grandes hernias por desliza- ponente deslizado puede recortarse despues de
miento se ilustra en las figuras 6-7 a 6-12. Se traer el intestino hacia arriba, pero resulta mas
expone el saco herniario abriendolo mediante sencillo hacerlo antes. Se separa el elemento
la tipica incision inguinal.. Al identificar la deslizado par diseccion roma en el plano pos-
terior bien hacia dentro del abdomen, cuidan- en direccion proximal hasta el extrema superi •
do la integridad de los vasos mesentericos tal de las incisiones peritoneales. Se inicia una se-
como se describio para el acceso inguinal. gunda linea de sutura en este angulo superi _
El sigmoide se lleva luego a traves del aniIlo y se la sigue en direccion distal. Esto aproxi=
interno y de la incision abdominal hasta fuera los bordes libres del peritoneo parietal h352
de la pared del abdomen (fig. 6-9). La super- el nivel del anillo interno; de este modo se re-
ficie inferior despulida del colon se reperitoni- peritoniza la pared abdominal posterior en
za mediante sutura hacia atras de los bordes zona. Se continua esta segunda linea de su
Iibres seccionados del peritoneo como se obser- hacia adelante aproximando el peri toneo q =
va en la figura 6-10. Es preferible que esta se encuentra cerca de los bordes lateral \"
sutura sea de puntos separados y de material dial del anillo interno, y se cierra por comp!
no absorbible (aunque tambien puede ser sutu- el cuello del saco en un nivel tan alto c
ra continua). Se prolonga esta linea de sutura sedesee (fig. 6-11). Esto se efectua desdear::r
ba bajo vision directa y no pocas veces se
continua hasta el borde de la !ncision de =---
Roque (fig. 6-9), ya que al peritoneo que ~
encuentra por encima y afuera del anillo in
no se 10 ha separado de la pared abdo~
anterior. Ahora se exponen y resultan b-
visibles desde arriba la fascia transversalis y _
fibras musculares que forman el anillo in
el conducto deferente y los vasos esperm~
internos. Luego se cierra el anillo desde
en sentido extraperitoneal, mediante p
separados no absorbibles, aproximando, pm -
tras, la fascia transversalis alas fibras IDm
lares y a la fascia de los musculos tran -
y oblicuo menor por delante (fig. 6-12).
acuerdo con la experiencia del autor, la
transversalis en esta region no es, por 10 c
ral, la estructura bien delineada, resisten-
fibrosa que tan bien se Iepresenta en las ~
traciones. Por eso, los puntos que cie~
anillo interno se colocan en profundidad e::
musculo adyacente y se los anuda sin ap.
mucho para evitar la necrosis. El ad
cierre del anillo es un paso importante e::
reparacion final, puesto que suele estar
relajado y dilatado. EI conducto defer _
los vasos que 10 acompafian experiment2=;
ligero desplazamiento hacia fuera; el ani.:
cierra en forma ajustada en torno de ellos. -
los anillos muy grandes se ubican las su
FIG. 6-10. - Reparaci6n de Moschcowitz para la por dentro y por fuera de las estructuras
hernia por deslizamiento -via inguinoabdominal:
Se eleva el sigmaide hacia arriba y se suturan los .cordon, dejando una abertura aproxima--
bordes peritaneales libres por detnls de la viscera, 1,5 em para que pase el cordon. Es
cubrienda las superficies desperitanizadas del sigmai-
de y mesosigmaide. Se ve atra vez el punta A. realizar una aproximacion similar de ]os
FIG. 6-11. - Reparaci6n de Maschcawitz para la hernia par deslizamienta -via inguinaabda~i-
nal: Se cerro el mesenterio y se aproximo el peritoneo parietal, que se extiende encima del anillo
interno hasta el borde de la incision de La Roque. Se ha reintroducido al sigmoide en' el abdo-
men y se esta cerrando el peritonea de la incision de LaRoque.
anterior y posterior del anillo interno desde Las ventajas de una contraabertura perito-
abajo de este, pero las estructuras correspon- neal, por encima del anillo interno, son evi-
dientes y el conducto deferente y vasos no se dentes para la mayoria de quienes 10 han
ven COntanta claridad como cuando se 10 repa- ejecutado.
ra desde arriba. Ademas, el cierre no resulta En algunos casos puede ser ventajoso el te-
tan seguro. Luego se cierra la abertura que se ner una exposicion desde arriba, mayor de la
realizara en el peritonea parietal anterior, pro- que proporciona la via de La Roque. Por esta
pia de la incision de La Roque, la cual tambien razon se llevaron a cabo laparotomias separadas
puede cerrarse antes de estrechar el anillo in- (por 10 general verticales, medianas, parame-
terno. Las fib-ras musculares y la fascia que dianas 0 transrectales) junto con la incision
fueron separadas al efectuar la via de La Ro- inguinal corriente. A traves de esas incisiones
que, se reaproximan sin tension, y luego se separadas es posible realizar con facilidad la
repara el canal inguinal con la tecnica que pre- pexia del componente deslizado en el tejido
fiera el cim jano para estas hernias grandes retroperitoneal. A pesar de todo no se reco-
inguinales. mienda, por considerarla innecesaria, la practi-
Despues de una ligadura alta del saco y de ca de intentar fijar otra vez el componente
un cierre firme del anillo interno, se han cum- deslizado en su posicion normal alas estmc-
plido los requisitos esenciales para la curacion, turas retroperitoneales, como 10 aconsejaron
y la forma de completar la reparacion inguinal MOSCHCOWITZ (1925) Y WATSON (1925).
tiene mucho menor importancia, 10 cual da En la mayoria de los casos, la via de La Ro-
bastante libertad para elegir el tipo de repara- que 0 una extension de esta como la describi6
cion sin riesgo apreciab1e de recidiva. KOONTZ (1952) facilita amplia exposicion.
HERNIA INGUINAL POR En 105 pocos casas que el autor ha vista se
DESLIZAMIENTO EN LOS INFANTES ha empleado una tecnica similar con resultados
satisfactorios. No se requirio una incision peri-
Este tipo de hernia practicamente se desco- toneal complementaria.
noce en 105 infantes, pero es comun en las
pequefias. CANS (1959) proporciono un infor-
me muy util sobre este tema: de 90 hernias en LA VEJIGA EN LAS HERNIAS
68 infantes del sexo femenino, 19 0 sea 21 por POR DESLIZAMIENTO
ciento eran por deslizamiento. EI componente
deslizado era, de modo invariable, la tromp a de Ademas del intestino y de la trompa de Fa-
Falopio con el ligamento ancho adyacente, y lopio, elligamento ancho y el ovario (en espe-
con el ovario respectivo 0 sin el. Aconsejo cial en los infantes), la vejiga urinaria forma
seccionar el saco bien alto, a cada lado del ele- a veces una parte de la hernia pOI desliza-
mento deslizado, Con 10 cual se crea un colgajo miento.
que se reintroduce en el abdomen. Se cierra Si se la reconoce, la vejiga no presenta pro-
bien alto el saco restante y se reseca el exce- blemas especiales para el tratamiento. Es im-
dente. Despues de aproximar la fascia trans- portante, porque puede resultar daiiada antes
versalis a nivel del anillo interno se completa de que se la reconozca al disecar el saca en
el procedimiento cerrando la aponeurosis del direccion medial, 0 bien al confundirla con el.
oblicuo mayor, la fascia de Scarpa y la piel. Tambien es factible que se la tome par la sutu-
FIG. 6-12. - Reparaci6n de Moschcowitz para la hernia pOl' deslizamiento -via inguinoabdomi-
nal: Se muestra el peritoneo cerradc por completo que se refleja hacia arriba y expone el
anillo interno. Los bordes de este se han aproximado ya por dentro del conducto deferente y
vasos, y se pro cede al eierre de los bordes por fuera. Cuando se 10 eierra as! desde arriba, una
abertura de 1,5 em prop orcion a amplio espacio para las estructuras clel cordon.
ra en jareta al ligar el cuello del saco. Debe intestino deslizado y la sutura de los mismos
sospecharse la presencia de la vejiga en todas atras del intestino para formar un mesenterio.
las grandes hernias directas y en menor grade La mayoria de los autores estan de acuerdo
en las grandes hernias indirectas. En ocasiones con esta tecnica pues piensan que luego el
se penetra en ella durante la diseccion, 10 cual intestino puede colocarse en la cavidad abdo-
solo se reconoce despues de notar la salida de minal con mayor facilidad y que posibilita una
orina. La herida de la vejiga tiene poca con- ligadura alta del cuello del saco neoformado.
secuencia si se la identifica y cierra enseguida. ZIMMERMANy LAUFMAN (1942) opinan que
Pero si no es asi, puede producirse infeccion esto no solo es innecesario sino hasta inconve-
de la herida y a veces la muerte. Cuando la niente. Afirman que la colocacion del intestino
vejiga se halla cubierta por peritoneo y forma dentro del abdomen, COn su superficie no re-
parte de la pared del saco, por 10 general es cubierta de peritoneo que se ubica contra el
posible desprender el peritoneo de la superficie anillo interno, proporciona un relleno de colon
de aquella y tratar la hernia en la forma co- de inelasticidad relativa encima del anillo y re-
rriente. En raras ocasiones, cuando la vejiga duce la posibilidad de recidiva. RYAN (1956)
esta peritonizada en una zona relativamentt y MAINGOT(1961) estan de acuerdo con este
grande, puede ser dificil separar el peritoneo concepto. Ya que se obtienen resultados exce-
de ella. En tal caso, es posible cortar este en lentes se haya formado un mesenterio 0 no, su
los bordes de su union con la vejiga, dejando confeccion no puede considerarse un prerrequi-
parte del peri ton eo adherido a ella. El orificio sito para el exito operatorio. No obstante, se
peritoneal resultante en el saco herniario pue- trata de una tecnica estetica que se funda en
de suturarse y este ultimo se trata en forma solidos principios, los cuales, en especial para la
adecuada, continuando con el tipo correspon- gran hernia por deslizamiento, facilitan la rein-
diente de reparacion herniaria. troduccion del intestino dentro del abdomen.
Es raro que la vejiga presente un problema
serio en la hernia pOl' deslizamiento, pero debe
Via inguinal sola
investigarse su presencia, y, en tal caso, prote-
o via inguinoabdominal combinada
gerla de todo traumatismo.
Se lograron promedios muy bajos de recidiva
con cad a una de estas dos vias. ZIMMERMANy
PUNTOS ESPECIFICOS LAUFMAN (1942), RYAN (1956), SENSENIG
EN DISCUSION y NICHOLS (1955) YMAINGOT(1961) piensan
que no se neceosita una abertura accesoria,
(Debe formarse un mesenterio al componen- mientras que otros, incluyendo a GRAHAM
te deslizado? (Se usara solo la via inguinal 0 (1935), WILLIAMS (1947), HAGANy RHOADS
un acceso inguinoabdominal combinado? (CO- (1954), KOONTZ(1952) y MOYER(1961) pre-
mo se reparara el piso del canal inguinal? Es- fieren pOl' 10 comtin la via inguinoa bdominal
tos son puntos en discusion y en la actualidad combinada (0 par 10 menos para las grandes
no existe respuesta definitiva al respecto. No hernias por deslizamiento). Algunos son parti-
obstante, cada uno merece ser objeto de ana- darios de la via combinada a causa de la mala
lisis. experiencia que tuvieron con el acceso inguinal
y piensan que se soluciona mejor el problema
Formacion de mesenterio con la incision inguinoabdominal. Las princi-
al componente deslizado pales ventajas de la via combinada son:
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La hernia inguinal par deslizamiento perte- ungaclOn sanguinea del intestino: se refirie-
nece casi siempre a la variedad indirecta e in- ran casas en 105 cuales fue necesaria la resec-
cluye el ciego a la derecha y el colon sigmoide cion del intestino a causa del dano que expe-
a la izquierda. En la mujer pueden hallarse rimentaron estos vasos. De menor importan-
deslizados la tromp a y el ovario y, en menor cia, pero muy conveniente, es la reconstruccion
grado, presentan el mismo problema. A prin- del mesociego 0 del mesosigmoide y la reubi-
cipios del siglo XIX muchos cirujanos hablaron cacion del intestino en su posicion anatomica
sobre esta hernia; el que 10 hizo can mas exac- normal. Todas estas condiciones y dificultades
titud fue quiza Sir Astley COOPER, que la se solucionan en forma mas satisfactoria si se
describio como "un ciego protruido, en el cual utiliza la vfa abdominal. Para la hernia indi-
el intestino adhiere par detras mediante una recta comun es conveniente el acceso inguinal.
membrana celular y el saco solo existe en la Es posible usar la via abdominal para el me-
parte anterior". Esta hernia es poco comun. toda de La Roque 2 (VVILLIAMS 3) pero sin
Su frecuencia se estima en alrededor del 2 par abrir el abdomen hasta determinar si 10 re-
ciento de todas las hernias de la Ingle. El quiere la naturaleza de la hernia.
diagnostico preoperatorio resulta dificultoso 0 La Roque 2 describio esta tecnica y WI-
imposible; se la debe sospechar cuando: 1) el LLIAMS 3 la detallo para aplicarla a la hernia
contenido del saco produce sensacion abulta- par deslizamiento. Se efectua la incision en-
da; 2) lahernia se torna mas diHcil de con- cima del ligamento inguinal. EI cordon y la
tener por medio del braguero; 3) la reduccion hernia se separan del canal y des de este mo-
dentro del abdomen se hace mas diHcil, y menta ya resulta posible sospechar la natura-
4) la enema de bario revel a en el saco la leza de la hernia. Se abre el saco en su parte
existencia del ciego 0 del colon sigmoide. anterior y se confirma el deslizamiento. Se
La poca frecuencia de esta hernia y la di- diseca la aponeurosis del oblicuo mayor hacia
ficultad de diagnostico preoperatorio desorien- arriba para exponer en forma adecuada los
ta a muchos cirujanos al enfrentarla. Los musculos subyacentes. Luego de hendir el
puntas mas importantes propios de la hernia oblicuo menor y el transverso se abre el pe-
par deslizamiento son: la dificultad para la ritoneo; de este modo se logra una nftida ex-
extirpacion completa del saco, ya que esto es posicion del intestino dentro del saco y su
de gran importancia en cualquier hernia in- entrada par el anillo interno. EI cirujano
directa y, en especial, la preservacion de la vuelve al canal inguinal y, con suavidad, se-
para el colon del cordon. Se ayuda esta disec- de los musculos al ligamento de Cooper. Las
cion ejerciendo una suave traccion del intes- ventajas de este procedimiento son:
tino hacia arriba. Es Hcil observar la irrigacion 1) La diseccion de ]a parte posterior del
sanguinea del intestino que se preservara con colon puede completarse desde arriba, donde
sumo cuidado. Se moviliza el peritoneo bajo se observan mejor sus vasos sangu!neos; asi
el puente muscular de oblicuo menor y trans- resultara mas facil y segura.
verso y, por traccion, se arrastra el colon junto 2) Se reseca todo el saw y el excedente de
con el saco dentro de la cavidad abdominal y peritoneo; es dificil realizar esto desde abajo
]uego hacia fuera, a traves de la incision ab- y, como en todas las hernias indirect as, cons-
dominal. Casi de modo invariable hay un tituye la parte mas importante de la operacion.
saco completo en la base de la hernia, de tal 3) Puede reconstruirse el mesocolon en la
manera que existe un excedente de peritoneo. posicion anatomica del intestino.
Este excedente se recorta lejos de ]a incision
4) Es posible reconocer y reparar mas ra-
peritoneal; se sutura el peritoneo remanente
pido situaciones poco comunes del saco y su
dewis del intestino para formar el mesociego
contenido.
o el mesosigmoide. Se cierra la incision del
5) Puede fijarse el colon a la pared abdo-
peritoneo correspondiente a la contraabertura
minal posterior, si as! se desea.
abdominal.
6) La incision para divulsionar los muscu-
En este momento es importante reducir el
los por encima del anillo interno da mejor
tamafio del anillo interno y otra vez esta via
acceso al saco que las incisiones para hendir
presenta la ventaja de evitar la acodadura del
el recto u otros musculos en un lugar mas alto.
cordon. Con frecuencia hay una capa firme
Es Hcil, sencilla y adecuada para manejar el
de fascia transversalis. Cuando existe, se la
defecto en cualquiera de los lados del cuerpo.
debe suturar de tal forma que constituya Este acceso resulta satisfactorio para las ope-
la primera capa en el estrechamiento del ani- raciones de hernias incarceradas y estrangula-
llo interno. EI musculo transversa puede su- das. En estas ultimas, en casos de vitalidac.
turarse al ligamento inguinal para reducir aun dudosa del intestino, es posible reintegrarlo a
mas el tamafio del anillo. Ahora los musculos la cavidad abdominal sin temor de perderlo.
se han cerrado. El cirujano llevara a cabo el Despues de una I1l 'eva inspeccion, puede ha-
tipo de herniorrafia de su preferencia. Por 10 cerse la reseccion en caso necesario con mej _
general, el gran tamafio del cordon causa un expasicion del intestino que la que proporcio-
defecto muscular mas grande que el que se na la via inguinal.
presenta en la hernia indirecta com un, de Posee tam bien gran valor para operar
modo que debe hacerse una reparacion seme- testiculo no descendido, pues el conducto y I -
jante a la que se utiliza para la hernia direc- vasos espermaticos pueden mavilizarse en f .-
ta. Una reparacion muy satisfactoria es el ma mas adecuada a traves de la incision po:-
metodo de Bassini can la modificacion de encima del ,millo interno, COIl 10 cual aum -
McVay de la sutura del tendon conjunto y ta la longitud del cordon espermatico.
1. Cooper, A.: Lectures of, Philadelphia, Haswell, standard operative procedures, Surg., Gynec.
Barrington & Haswell, 1839. Obst. 29:507, 1919.
3. Williams, c.: Repair of sliding inguinal h~
2. La Roque, G. P.: The permanent cure of in- through the abdominal (La Roque) appr<p-C..
guinal and femoral hernia: modification of the Ann. Surg. 126:612, 1947.
Carrington WILLIAMS ejercio gran influen- "transversalis" al ligamento inguinal. Preferi-
cia para popularizar la via inguinoabdominal damos el termino musculo transverso abdo-
de La Roque en la hernia por deslizamiento. minal 0 aponeurosis, y ademas pensamos que
El lector notara tambien su aplicacion para seria preferible suturar la aponeurosis del
las hernias estranguladas y los testfculos no musculo transverso abdominal al tracto ilio-
descendidos. pubico mas bien que al ligamento inguinal
La nomenclatura de WILLIAMS no se ase- (vease cap. 19).
meja en todo a la que presentara CONDONen Agradecemos a Carrington WILLIAMS su
el capitulo 2. Aunque reduce ,el tamafio del explicacion y el desarrollo de 105 conceptos
anillo interno mediante suturas en la fascia de sus compafieros de Virginia.
transversalis, habla de suturar el musculo
En 1953 se publico un trabajo sobre la evo- da un promedio del 16 por ciento de recidivas.
lucion alejada de 1082 herniorrafias inguinales Al descubrir una proporcion de recidivas
y crurales del Hospital of the University of significativamente mas baja en la ultima serie,
Pennsylvania 1. Este estudio incluia 15 her- se examinaron en forma cuidadosa los infor-
nias por deslizamiento que se repararon por mes clinicos para evaluar la via inguinoabdo-
la via inguinal excl usivamen te: dos afios des- minal combinada y descubrir cualquier factor
pues se descubrio que la frecuencia de hernias adicional que podria haber influido sobre la
recidivadas era del 55 por ciento. A causa de reduccion del promedio de recidiva. Se en-
este poco frecuente alto promedio de recidiva contra que la via combinada solo se usa en
en el primer informe se recomendo la repara- 10 de las 62 operaciones (16 por ciento de las
cion de la hernia inguinal par deslizamiento reparaciones) .
mediante la via inguinal y abdominal. Hace El examen de 105 partes opera tori os de estos
poco analizamos una experiencia de este pro- 10 casos revelo que el abdomen se abrio, por
blema desde 105 afios 1950 hasta 1961. Du- 10 general, a traves de incisiones cutaneas se-
rante ese periodo se efectuaron 62 interven- paradas. Hu bo diversas explicaciones para la
ciones en 60 pacientes, en uno de 105 cuales, segunda incision; las razones principales fue-
con hernia bilateral por deslizamiento, se re- ron la identificacion y preservacion del intes-
alizaron 3 operaciones; una de ellas recidivo tino y vejiga, y la ligadura y extirpacion ade-
con deslizamiento, y se la reopero. Solo pu- cuadas del saco. Fueron indicaciones poco
dieron hacerse infarmes completos de la evo- frecuentes el cierre del mesosigmoide y la im-
lucion alejada en el 73 par ciento de los casos. posibilidad de reducir la hernia. En solo uno
Se descubrieron hernias recidivadas en 7 de de 105 10 procedimientos combinadas se abrio
44 pacientes en 105 cuales pudo llevarse a ca- el abdomen, de modo principal para fijar el
bo un control postoperatorio 2 afios 0 mas colon; no creemos que esto sea un factor im-
despues de las reparaciones originales, 10 que portante en el exito de la reparacion de la
hernia inguinal por deslizamiento. Puesto que nal y abdominal combinadas resuita, por cier-
la via combinada solo se usa en 1/6 de to, util en algunos pacientes. A pesar de esto,
las reparaciones, es evidente que este procedi- no 10 hemos utilizado en forma rutinaria. Se
mien to no fue el factor principal en la reduc- indica a veces una incision abdominal sepa-
cion de la cifra de recidivas del 55 por ciento rada para identificar el saco y ligarlo 10 mas
en la primera serie, al 16,2 por ciento en la alto posible. Debera abrirse el abdomen cuan-
siguiente. do es dificil identificar estructuras tales como
Uno de los hechos importantes que surgen el mesocolon, la vejiga y el saco y si existe
del estudio del ano 1953 fue que el 68,8 por posibilidad de dano a estos organ os 0 a sus
ciento de todas las recidivas se registraron vasos sanguineos. Si se incurre en dano acci-
par dentro de los vasos epigastricos profun- dental, es preciso abrir el abdomen para de·
dos, a traves del triangulo de Hesselbach. Este terminar la extension del dano y, si es posible,
interesante descubrimiento estimulo la cuida- repararlo. La incarceracion de una gran her-
dosa comparacion de las tecnicas de reparacion nia par deslizamiento puede requerir un ac-
utilizadas, con especial atencion al uso del ceso abdominal antes de que la reduccion
ligamento de Cooper. Antes de 1951 se en- pueda efectuarse sin peligro. El breve estudio
contra que la reparacion a este ligamento se que se !leva a cabo en la preparacion de este
usa en men os de 0,2 por ciento de todas las comentario solo logro un 73 por ciento de
operaciones de hernia inguinal. Desde 1951 control postoperatorio alejado. Sin embargo,
esa reparacion se empleo cada vez con mayor esto parece ser suficiente para indicar que el
frecuencia. En los ultimos II anos la utiliza- alto promedio de recidiva que se mencionara
cion de este metodo aumento del 0,2 por cien- en el informe de 1953, y cuya base era una
to hasta el 34 par ciento en todas las hernias serie de pacientes operados desde 1944 hasta
inguinales y del 0 al 37 por ciento en las her- 1948, bajo aproximadamente a un tercio del
nias por deslizamiento, mientras que la pro- alto nivel anterior. Esto sirve para insistir en
parcion de recidivas ha bajado un 39 por que estas hernias son propensas a recidiva y
ciento durante este periodo. requieren, por 10 tanto, consideracion especial.
Entre los 7 pacientes con recidiva, a 3 (42 Esto demuestra COn c1aridad que se logro la
por ciento) se los habia sometido a una repa- mejoria solo en parte, mediante la incision
racion al ligamento de Cooper, que se realizo abdominal separada, ya que esta se !leva a
en la epoca de la primer a operaci6n. En un cabo en solo 10 casos, COn una recidiva. Esta
paciente que presento recidiva se !leva a cabo revision sugiere que la gran frecuencia con
una reparacion por via combinada, pero no se que se utilizo la reparacion al ligamento de
usa el ligamento de Cooper. Cooper -37 por ciento- comparada con °
El tratamiento quirurgico de las hernias in- por ciento en la serie anterior, puede haber
guinales por desliz:lmiento mediante via ingui- mejarado 105 resultados de modo sustancial.
1. Hag1n, VI. H., Rhoads, J. E.: Inguinal and femoral hernias: a follow-up study, Surg., Gynec.
& Obst. 96:2 26-232, 1953.
TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL
POR DESLIZAMIENTO.
Desarrollo de un sistema de ensenanza
Para tratar las hernias con deslizamiento clase se torn a confuso puesto que no puede
intestinal se han propuesto las siguientes vIas: captarse la sucesion de los tiempos opera to-
a) a traves de incision inguinal clasica; b) a rios, en especial, de como el saco se trans-
traves de herniolaparotomia (debe descartar- forma "milagrosamente" en la hoja extern a (0
se par ser mutilante); c) a traves de inci- "lateral") del mesosigmoide.
sion inguinal clasica combinada con una la-
parotomia complementaria; d) mediante una
Un sistema de ensenanza:
incision inguinal extendida hacia arriba que
Representaci6n de la tecnica
permite efectuar una laparotomia comple-
de La Roque con el "muneco" de
mentaria a traves del mismo corte cutaneo.
R. Finochietto
Para la hernia del lado derecho con desli-
zamiento de ciego, basta la incision inguinal Ricardo FINOCHIETTO ideo un "muneco",
clasica; el deslizamiento se tratara con la tec- que construyo con un bastidor de madera al
nica de Hotchkiss (figs. 6-3 a 6-6) 0 similar. cual se fijan varias capas de tela que repre-
A veces -en especial en casos de estrangu- sentan los distintos pIanos anatomicos. He-
lacion- se utilizara la tecnica de La Roque, mos reactualizado el primitivo "muneco" de
pero en esa situacion convendra luego efec- nuestro maestro, utilizandolo para explicar a
tuar una cecopexia para evitar el "ciego mo- los alumnos la tecnica de La Roque; los me-
vil". dicos residentes deben manejarlo repetidas
En el lado izquierdo, con deslizamiento de veces hasta asimilar con claridad el mecanis-
asa sigmoidea, si este es pequeno, bastara la mo del tratamiento de la hernia por desliza-
incision clasica; pero si es mediano 0 grande miento.
-las mas de las veces- sera preciso recurrir EI "muneco" actual esta construido con un
al complemento laparo'tomico en el extremo marco de madera (fig. 6-13) que tiene fijados
superior de la incision: tecnica de La Roque. a su cara posterior pIanos sucesivos de tela
No cabe duda de que ensenar acerca de que representan: 1) el plano cutaneo, que
hernia por deslizamiento plantea un difkil lleva cosida alrededor de un orificio, cerca de
problema didactico. No es ficil entender su su angulo inferointerno, una bolsita que si-
mecanismo, y la interpretacion de su trata- mula el hemiescroto izquierdo; 2) el plano
miento con la tecnica de La Roque (0 de del oblicuo mayor; 3) el plano del oblicuo me-
jVIoschcowitz, como tambien se la denomina) nor y del transverso; 4) y 5) dos pIanos, peri-
a traves de la lectura de un texto 0 de una toneo anterior y posterior (que ocupan la
FIG. 6-13. - Se ha dibujado en el primer
plano, a plano cutaneo, el contorno izquierdo
del cuerpo, el pliegue inguinal, el ombligo.
Se ha marcado en trazo discontinuo la linea
media y el borde externo del recto. Un cie-
rre"relampago" representa la incision de la
piel: se muestra como, para efectuar la tec-
nica de La Roque, debe sobrepasarse la linea
espinou"mbilical. Observese la bolsita que des-
borda el marco y represent a el hemiescroto
izquierdo.
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FIG. 6-18. - Se ve el labio de la pie! incidida, el labio de la aponeurosis del oblicuo mayor
incidida, correspondiente al pilar interno, las fibras carnosas del oblicuo menor-transverso; las
mas inferiores representan e! "tendon conjunto". EI saco se ha abierto en toda su longitud. Se
nota el relieve que da e! asa sigmoidea deslizada. La tijera cerrada que se insinua en el desfi-
ladero externo, muestra que no puede pasar bajo el intestino, ya que el peritonea de! saco se
transform a luego en el peritoneo que tapiza la cara visible del intestino deslizado.
FIG. 6-19. - Una mano levanta hacia
arriba saco e intestino. Se ve en la
cara posterior del saco el colon "des-
peritonizado" al cual representa "bur-
lete" de tapiceda. Se han dibujado
los vasos del colon. Se muestra como
la tijera desprende las adherencias (si-
muladas con pequefias puntadas de
hilo) entre el plano saco-colon y el
plano de los elementos del cordon:
deferente, vasos. La tijera lleva el des-
prendimiento hacia la profundidad de
la pelvis.
FrG. 6-22. - Esta es una de las maniobras mas importantes en esta tecnica y su omlSlon con-
duce al fracaso. Se muestra como el operador, antes de abrir el peritoneo, introduce un dedo
in dice por la contraabertura abdominal y se desliza en el plano preperitoneal situado entre
cara posterior del musculo transverso y el peritoneo. EI otro dedo indice penetra bajo el ten-
don conjunto, entre este y el cuello del saco. Ambos dedos se tocan e inician un movirnien
de vaiven lateral destinado a desprender el "puente" de oblicuo menor y transverso separando 0
bien del peri ton eo parietal y sacular subyacente.
FIG. 6-23. - Se ha corrido el cierre
que representa la abertura del perito-
neo en la incision complementaria. Se
introduce en la cavidad peritoneal una
pinza para visceras (tipo Foerster)
cuyo extremo emerge por el saco abier-
to, toma el intestino 0 el borde del
saco si fuera bien firme y los tracc io-
na. La mana izquierda del cirujano
ayuda empujando el intestino y saco
bajo el puente de oblicuo menor-
transversa.
FIG. 6-24. - Se ve el plano cutaneoadiposo y el oblicuo mayor traccion2dos con pinzas laterales.
Se ve otra pinza que mantiene el labio inferior del peritoneo parietal. La pinza para visceras
comienza la exteriorizacion del saco-colon a traves de la laparotomia complementaria. En el
angulo inferior de la heri(Ja aparecen: el tendon conjunto, la salida del conducto deferente y vasos.
FIG. 6-25. - Se ha completado la ex-
teriorizaci6n del saco-colon por la con-
traabertura, y ,e muestra en esta fo
graHa la cara desperitonizada del cohr:
iliopelviano (simulado por el "burle-
te"). Esta cara del colon es la misnE.
que se vela al desprender el sam-
colon de los elementos del cord_
(fig. 6-19). Dos pinzas mantien=
los bordes del saco que, al unirse, 3:-
construinin la hojilla peritoneal exte:-
na 0 "lateral" del mesosigmoide.