LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI –PIKAK 1 (LSP-P1)

SMK NEGERI 1 MARTAPURA

Jl. Pendidikan No. 79 RT 03 RW 03Sekumpul Martapura
Telp. (0511) 4722029 Fax (0511) 4720728
Web: www.smkn1mtp.comE-mail: smkni_mtp@yahoo.com

UJIAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

INSTRUMEN VERIFIKASI
TEMPAT UJI KOMPETENSI (TUK)
TAHUN 2019

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Farmasi
Skema Sertifikasi : Asisten Apoteker
Standar : Sertifikat Kualifikasi Nasional II Bidang
Kesehatan Keahlian Farmasi
TUK : Farmasi – SMK ..........................

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan Tempat Uji
Kompetensi (TUK) dalam melaksanakan Ujian Sertifikasi Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Prasarana/Tempat Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Memiliki Prasarana Pendukung sebagaimana kriteria tercantum pada
format V, dengan memperoleh skor  2
2.5. Memiliki Perlengkapan Administrasi Apotek sebagaimana kriteria
tercantum pada format VI, dengan memperoleh skor  2
2.6. Memiliki Pustaka Pendukung sebagaimana kriteria tercantum pada
format VII, dengan memperoleh skor  2
2.7. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format VIII,
dengan memperoleh skor  2

LSP-P1 SMKN 1 Martapura InV-1/8

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

II.1. Spesifi- II.2 Jumlah II.3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Timbangan gram halus Daya beban : 100-200 g 1set/asesi Baik
Kepekaan 50 mg
2. Timbangan gram miligram Daya beban : 10-50 g 1set/ asesi Baik
Kepekaan 5 mg
3. Mortir dan stamfer Porcelein 2 buah/ asesi Utuh dan bersih
4. Cawan penguap Porcelein 1 buah/ asesi Utuh dan bersih
5 Kaca arloji Kaca 1 buah/ asesi Utuh dan bersih
6 Sendok tanduk Plastik 1 buah/ asesi Utuh dan bersih
7 Spatel logam Porselin 1 buah/ asesi Utuh dan bersih
8 Batang pengaduk Kaca 1 buah/ asesi Utuh dan bersih
9 Spatel porcelein Porselein 1 buah/ asesi Utuh dan bersih
10 Erlenmeyer mulut kecil Kaca 1 buah/ asesi Utuh dan bersih
Ukuran : 250 mL
11 Erlenmeyer mulut kecil Kaca 1 buah/ asesi Utuh dan bersih
Ukuran : 100 mL
12 Beaker glass Kaca 1 buah/ asesi Utuh dan bersih
Ukuran : 250 mL
13 Gelas ukur Kaca 1 buah/ asesi Utuh dan bersih
Ukuran : 100 mL

LSP-P1 SMKN 1 Martapura InV-2/8

 Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
II.1. Spesifi- II.2 Jumlah II.3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
14 Gelas ukur Kaca 1 buah/ asesi Utuh dan bersih
Ukuran : 50 mL
15 Gelas ukur Kaca 1 buah/ asesi Utuh dan bersih
Ukuran : 10 mL
16 Botol Aquadest Plastik 1 buah/ asesi Utuh dan bersih

Sub Total Skor II1 = II2 = II3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( II ) = II = (II1+ II2 + II3) / nx3

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

III.1.Spesi- III.2 Jumlah III.3.
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
fikasi Alat Alat Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Pengayak No 100, tahan karat 1 buah/10 asesi Baik, tidak berkarat
2. Pengayak No. 44, tahan karat 1 buah/10 asesi Baik, tidak berkarat
3. Pengayak No. 60, tahan karat 1 buah/10 asesi Baik, tidak berkarat
4. Kompor Gas Quantum / 2 Tungku 1 buah/20 asesi Baik
5 Penangas air Alumunium 1 buah/20 asesi Baik
6 Panci air panas Alumunium 1 buah/20 asesi Baik dan bersih
LSP-P1 SMKN 1 Martapura InV-3/8
 Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
III.1.Spesi- III.2 Jumlah III.3.
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
fikasi Alat Alat Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3

Sub Total Skor III1 = III2 = III3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung (III ) = III = (III1+ III2 + III3) / nx3

LSP-P1 SMKN 1 Martapura InV-4/8

IV. STANDAR PERSYARATAN PRASARANA/TEMPAT

Tingkat
No. Persyaratan Prasarana/Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Ruang laboratorium memiliki fasilitas : meja
praktik, gudang alat dan bahan.
2. Ruang laboratorium dilengkapi dengan
washback dengan air mengalir
3. Ruang laboratorium dilengkapi dengan
peralatan keselamatan kerja, minimum
pemadam kebakaran
4. Ruang laboratorium dilengkapi lemari bahan
obat minimal pada 2 tempat.
5. Ruang laboratorium mampu menampung
peserta ujian dan penguji memperhatikan jarak
antar peserta, jumlah dan keleluasan gerak
peserta.
6. Ruang apotek simulasi dilengkapi dengan
lemari obat bebas, lemari obat bebas terbatas,
lemari alat kesehatan dan lemari obat keras
7. Ruang apotek simulasi dilengkapi dengan
lemari narkotika yang menempel pada dinding
dan terkunci rapat
8. Ruang laboratorium dan ruang apotek simulasi
mempunyai ventilasi yang cukup dan
penerangan yang baik.
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................

V. STANDAR PERSYARATAN PRASARANA PENDUKUNG

Tingkat
No. Persyaratan Prasarana Jumlah Kesesuaian Keterangan
Pendukung 1 2 3
1. Lemari bahan obat 2 buah
2. Lemari obat bebas dan obat 1 buah
bebas terbatas
3. Lemari alat kesehatan 1 buah
4. Lemari obat keras 1 buah
5. Lemari narkotika 1 buah
6. Lemari es 1 unit
7. Keranjang penyerahan obat 10 set
8. Alat press penutup kertas puyer 1 set
9. Plastik penyerahan obat 1 pak/sesi
10. Collerbag 10 set
11. Dus pengiriman obat 10 set
12. Dus kontrol kadaluarsa 10 set

LSP-P1 SMKN 1 Martapura InV-5/8

 Skor V = Total/n = ……….. Total =
.................

VI. PERSYARATAN ADMINISTRASI APOTEK

Tingkat
No. Persyaratan Administrasi Jumlah Kesesuaian Keterangan
Apotek 1 2 3
1. Form lembar jawaban praktek 1 set/asesi
asesi
2. Daftar list harga obat 1 buah
3. Kartu antrian 1 set
4. Kalkulator 1 buah/asesi
5. Uang simulasi 1 set
6. Etiket obat 1 set/asesi
7. Label obat 1 set/asesi
8. Bahan pengemas obat
9. Kartu stok 1 set
10. Stempel apotek 1 buah
11. Stempel IFRS 1 buah
12. Stempel gudang 1 buah
13. Stempel PBF 1 buah
14. Stempel TUK 1 buah
15. Bundel arsip resep 1 buah
16. Bundel arsip faktur 1 buah
17. Bundel arsip usulan permintaan 1 buah
Skor VI = Total/n = ……….. Total =
.................

VII. PERSYARATAN PUSTAKA PENDUKUNG

Tingkat
No. Persyaratan Pustaka Jumlah Kesesuaian Keterangan
Pendukung 1 2 3
1. Farmakope Indonesia Edisi III 1 buku
2. Farmakope Indonesia Edisi IV 1 buku
3. Farmakope Indonesia Edisi V 1 buku
4. Formularium Medicamentum 1 buku
Selectum
5. Formularium Nasional 1 buku
6. Formularium Indonesia 1 buku
7. ISO 1 buku
8. MIMS 1 buku
Skor VII = Total/n = ……….. Total =
.................

LSP-P1 SMKN 1 Martapura InV-6/8

VIII. PERSYARATAN TIM PENGUJI

Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Lulusan sarjana farmasi/profesi apoteker
2. Memiliki sertifikat asesor metodologi BNSP
3. Memiliki sertifikat asesor teknis bidang
keahlian farmasi / memiliki pengalaman
mengajar di SMK jurusan farmasi minimal 2
tahun
Total =
Skor VIII = Total/n = ……….. .................

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Prasarana/Tempat
4 V. Standar Persyaratan Prasarana Pendukung
5 VI. Persyaratan Administrasi Apotek
6 VII. Persyaratan Pustaka Pendukung
7 VIII. Persyaratan Tim Penguji

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Sertifikasi Kompetensi.

Tanggal Pelaksanaan Uji Kompetensi :..................................s/d ................................... 2019

Hasil Akreditasi : ........ / tahun:..................
Jumlah siswa : .....................

Martapura, .................................2019
Ketua LSP-P1 Kepala TUK, Verifikator,
SMKN 1 Martapura

Junaidah, M.Pd ......................................... ......................................

NIP. 19720311 199903 2 003

LSP-P1 SMKN 1 Martapura InV-7/8

LSP-P1 SMKN 1 Martapura InV-8/8