Anda di halaman 1dari 11

PANDUAN ROOT CAUSE ANALYSIS

RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN

KABUPATEN MUSI RAWAS


PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Analisa akar masalah/root cause analysis adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk
mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas
pertanyaan – pertanyaan sebagai berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama
terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
 Semua kematian yang tidak diharapkan
 Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar
masalah. Penyebab langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (Immediate
cause/proximate cause) adalah suatu kejadian ( termasuk setuap kondisi) yang akan terjadi
sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika
dielimenasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (inderlying cause/root cause) adalah satu dari banyak factor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari
satu akar masalah.
Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab lansung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari
terjadinya penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada system daripada human errors.
4. Tim seringkali menemui maalah pada tahap ini; serang berhenti pada penyebab
lansung dan tidak terus mencari akar masalahnya
5. Penyelidikan harus terus bwrlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat
ditelusuri lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.

Cara menbedakan root cause dan contributing cause:


1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tersebut tidak ada?
Tidak :root cause Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atai
dieliminasi?
Tidak :root cause Ya : contributing
3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Tidak :root cause Ya : contributing
Apakah ketiga jawaban adalah “tidak” maka causetersebut adalah “root cause”
Apabila salah satu jawaban adalah “ya” maka cause tersebut adalah “contributing
cause”

B. LANGKAH ROOT CAUSE ANALISIS (RCA)


Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut :
1. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data
 Observasi : Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang
berhubungan dengan insiden.
 Dokumen : Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi.
 Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data
hasil observasi dan dokumentasi.
4. Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
a. Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat
berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
1) Kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan factor
kontribusinya sederhana.
2) Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang
lebih kompleks
3) Dapat digunakan sebagai bagian internal dari suatu laporan sebagai ringkasan
dimana hal tersebut muda dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negative :
1) Sulit untuk menemukan titik cerita dengan tepat
2) Sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak.
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
c. Tabular Timeline
Merupaka pengembangan timeline yang beris tiga data dasar : tanggal, waktu, cerita
kejadian asal, dan dilengkapi 3 (Tiga) data lain yaitu : informasi tambahan, praktek
yang baik (Good Practice), dan masalah /CMP (Care Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang
berlangsung lama.
d. Time person grids
Alat pemetaan tabular yang digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian
yang berlangsung lama.
Time person grids digunakan ketika :
 Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
 Berguna pada keadaan jangka pendek
 Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui
kerangka waktu spesifikasi yang lebih detil.
Langkah-langkah time person gridssebagai berikut :
a. Buatlah table yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b. Dari table tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c. Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya.
d. Kenudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf
yang terlibat
Nilai positif :
 Dapat digunakan dalam waktu yang pendek
 Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
 Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negative :
 Hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
 Orang tidak dapat mengingat waktu dimana ia berada
 Terfokus pada individu
C. IDENTIFIKASI MASALAH (CARE MANAGEMENT PROBLEM /CMP)
Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1. Prinsip dasar CMP : Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang
ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak lansung atau tidak langsung pada adverse event

D. ANALISIS INFORMASI
Tools untuk identifikasi dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chat)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga megarah
pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / Change Analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (Apa dan
mengapa berubah). Cara ini digunakan jika :
 Suatu system / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
 Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan prakteknya.
Langkah-langkah :
a. Pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
b. Petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah (kolom2)
c. Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai maslah? Catat pada kolom
yang telah disediakan (kolom3)
d. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi
3. Analisis Hambatan / Barrier Analysis
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
a. Penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden
b. Mengapa penghalang gagal?
c. Penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
a. Penghalang Fisik
b. Penghalang Natural
c. Penghalang tindakan manusia
d. Penghalang administrasi
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang
berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”
Production
Clumsy
Pressures
Technologi

Lack of Zero Fault


Procedures Tolerance

Attention
Punitive Mixed Sporadic
Distractions
Policies Messages Training
Deferred

Triggers Maintenance

Defenses

Policies and
Procedures
Team
Professionalis
m Environment
Individual
Equipment

Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

4. Fish Bone
Tiap masdalah dapat berkaitan dengan beberapa factor yang dapat memberikan dampak pada
timbulnya insiden.

Factor Faktor Faktor Faktor orang &


Pasien Petugas Tim manajemen

CMP

faktor Faktor Faktor Faktor eksternal/


komunikasi Lingkungan tugas di luar RS
kerja

Untuk pengisian, lihat faktor contributor


Tabel. Faktor Kontributor Investigasu Insiden Klinis
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT


Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN


Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standard an Tujuan a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan Diklat
g. Prosedur Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiokko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi System Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan Manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf
yang berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA


Komponen Subkomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace
Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM


Komponen Subkomponen
Supervisi dan Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior
berkomunikasio
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan dan Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF


Komponen Subkomponen
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi


b. Stressor Mental : Efek Beban Kerja Beban
Mental
c. Stressor Fisik : Efek Beban Kerja =
Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS


Komponen Subkomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interprestasi hasil
test
Factor Penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai
SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN
Komponen Subkomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,
multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi social
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan
pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI


Komponen Subkomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf Junior dan Senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

E. Rekomendasi dan Rencana Kerja Untuk Improvement


LANGKAH 1 DAN 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN :
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalam tim tersebut ?
Siapa yang menjadi notulen ? ______________
Tanggal dimulai _________________________ Tanggal dilengkapi ____________

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI


- Observasi lanngsung : _____________________
- Dokumentasi : 1. ________________
2. ________________
3. _________________
4. _________________
5. _________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. ____________________________
2. ____________________________
3. ____________________________
4. ____________________________
5. ____________________________

LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN


FORM TABULAR TIMELINE
Waktu/ kejadian
Kejadian
Informasi Tambahan
Good Practice

LANGKAH 6 : ANALISAIS INFORMASI


FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN


Prosedur yang normal (SOP) Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti
saat insiden perubahan dalam proses

FORM ANALISIS PENGHALANG


Apakah penghalang pada masalah Apakah penghalang Mengapa penghalang
ini ? dilakukan? gagal?
Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN


(diagramfish bone lihat atas)

LANGKAH 7 : FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN


Factor Tindaka Tingkat Penanggun Wakt Sumber Bukti para
kontributo n rekomendas g jawab u daya penyelesaia f
r i ( individu, yang di n
tim, butuhka dibutuhkan
direktorat, n
RS)