Nama :
No. Identitas :
Jabatan :
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT. ……………….
Dalam rangka pengadaan paket pekerjaan belanja jasa pelayanan kesehatan (bahan
habis pakai/ obat dan alkes) tahun anggaran 2019, dengan ini saya menyatkan bahwa:
….………………………..
Kepala Cabang