Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas que no pueden detectar ni
proteger el sistema en contra de fallas técnicas y humanas. Estas son las medidas de último
minuto que no previenen el resultado o mitigan las consecuencias de una acción individual o de
equipo, cuyo resultado fue un incidente o una cuasi-pérdida.
Las defensas en el orden de una investigación de incidente son:
Comprender la naturaleza y gravedad de las condiciones de
riesgo presentes en el sitio de trabajo. Los problemas de
Conciencia conciencia reflejan faltas continúas por parte de aquellos
involucrados en el sitio o aquellos que supervisan y administran
los procesos.
Escape y rescate Evacuar a todas las víctimas posibles del lugar de riesgo lo más
pronto y seguro posible.
Estos son los errores o violaciones que conducen directamente al incidente. Típicamente están
asociados con el personal que está en contacto directo con el equipo, tales como operadores o
personal de mantenimiento. Ellos siempre están comprometidos “activamente” (alguien hizo o dejó
de hacer algo) y tienen una relación directa con el incidente.
Sin embargo, la mayor parte del tiempo, las defensas incorporadas en nuestras operaciones
previenen que estos “errores humanos” causen daños.
• Descuidos
• Lapsos
• Equivocaciones
• Violaciones
Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o en el momento del incidente. Son las
condiciones que influyen directamente en el desempeño humano y en los equipos en el lugar de
trabajo. Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y violaciones y que pueden estar
contenidas en exigencias de tareas, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los
factores humanos.
Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dos grupos: Factores de trabajo y
Factores humanos. Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que promueven que se
cometan errores, los factores que pueden producir violaciones y los factores comunes.
Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las condiciones que afectan el
desempeño en el lugar de trabajo. Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo
tiempo dentro de una organización y las repercusiones pueden volverse aparentes solamente
cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para superar las defensas
del sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la gerencia, procesos y prácticas.
ICAM clasifica las fallas del sistema en Tipos de Factores Organizacionales (OFT´s) como sigue:
1.3 Conclusiones.
La investigación de incidentes debe ser vista como un proceso de mejora en la seguridad. Debemos
concentrarnos en el diagnóstico y en el control de los factores Organizacionales (OFT´s) con la
finalidad de identificar las áreas que necesitan mejorarse para la prevención de errores, así como
las defensas inexistentes o con fallas, con la finalidad de identificar las áreas que deben mejorarse
para encontrar y evitar los errores. En la siguiente imagen se muestra un grafico Minicam:
Identificación de las Recomendaciones para Acciones Correctivas
La investigación debe establecer las recomendaciones de acciones correctivas para prevenir la
recurrencia.
Esto puede lograrse mejor atacando todas las defensas inexistentes o con fallas y los factores
organizacionales identificados mediante el análisis ICAM. No todos los factores contribuyentes
pueden ser eliminados completamente, y algunos podrán eliminarse solamente a un costo muy
elevado. El equipo de investigación debe trabajar estrechamente con la gerencia en el desarrollo
de acciones correctivas. Las acciones correctivas recomendadas por el equipo de investigación
deben ser SMARTER:
S Suficientemente específica
M Medible
A Atribuyendo responsabilidades
R Razonable
T Tiempo Oportuno
E Efectiva
R Revisada