KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
FA K U LTA S K E D O K T E R A N
Jl. Pendidikan 37 Telp. (0370) 640874 Fax. 641717 Mataram 83125 – NTB
E-mail : pspd_unram@yahoo.co.id.
No : /UN18.8/DT/2017 Mataram, 16 April 2019
Perihal : Permohonan ijin mengedarkan kuisinoer
Lampiran : 1 berkas

Kepada

Yth. Bapak/ Ibu Pimpinan Instansi _________________

Di Tempat

Dengan Hormat,

Keberadaan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram salah satu tujuannya adalah untuk
menuhi kebutuhan sumber daya amanusia bidang kesehatan di Propinsi NTB pada
khususnya dan Indonesia pada umumnya. Sehubungan dengan hal tersebut, salah satu
rencana kerja yang sedang diinisiasi prosesnya adalah pembukaan Program Pendidikan
Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (PPDS OBGIN) di Fakultas Kedokteran
Universitas Mataram. Untuk mendapatkan data terkait dengan peminat program studi,
maka kami melakukan penyebaran kuisioner Studi Peminatan Program Pendidikan Dokter
Spesialis Obstetri dan Ginekologi (PPDS OBGIN) di FAKULTAS KEDOKTERAN
Universitas Mataram. Terkait dengan kegiatan tersebut, kami memohon bantuan agar
Bapak/ Ibu Pimpinan Instansi beserta staf berkenan mengisi kuisoner tersebut dan
mengembalikannya kepada kami.

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami
sampaikan terima kasih.

Dekan

Dr. Hamsu Kadriyan, Sp.THT (K), M.Kes

NIP. 19730525 200112 1 01
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FA K U LTA S K E D O K T E R A N
Jl. Pendidikan 37 Telp. (0370) 640874 Fax. 641717 Mataram 83125 – NTB
E-mail : pspd_unram@yahoo.co.id.
KUESIONER
STUDI PEMINATAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI (PPDS OBGIN) DI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan Instansi
Di Tempat

Seiring dengan meningkatkan kebutuhan masyarakat dan instansi-instansi pemerintah

dan swasta, baik di Propinsi NTB dan Indonesia pada umumnya akan tenaga kesehatan yang
memiliki kompentensi yang lebih tinggi, seperti tenaga Dokter Spesialis OBGIN , maka
diperlukan pembukaan Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (PPDS
OBGIN) di Propinsi NTB. Fakultas Kedokteran Universitas Mataram sejak September 2017
telah dinyatakan meraih akreditasi “A” untuk program studi pendidikan dokter pada tahap
akademik dan profesi. Oleh karena itu, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram ingin
terlibat aktif dalam pemenuhan kebutuhan tenaga kesehatan tersebut, sehingga Fakultas
Kedokteran Universitas Mataram berkeinginan untuk membuka Program Pendidikan Dokter
Spesialis Obstetri dan Ginekologi (PPDS OBGIN). Untuk itu, diperlukan data tentang minat
terhadap program studi tersebut.
Berkenaan dengan kegiatan tersebut, kami mohon bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu
untuk dapat melengkapi kuesioner terlampir. Semua hal yang terkait dengan jawaban
sepenuhnya dirahasiakan terhadap khalayak umum dan hanya akan digunakan sesuai tujuan
pembukaan Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (PPDS OBGIN)
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu
kami sampaikan terima kasih.

Mataram, 16 April 2019

Panitia Pembentukan PPDS OBGIN FK Unram
 KUESIONER (untuk pimpinan instansi)

Nama : ______________________________________________
Jenis kelamin :_______________________________________________
Tempat/tgl lahir : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
No telepon/HP :______________________________________________
Pendidikan S1 : ______________________________________________
Asal instansi : ______________________________________________
Alamat instansi : ______________________________________________
No. Telepon instansi : ______________________________________________

Petunjuk Pengisian :
Lingkari jawaban yang sesuai, jika yang dipilih adalah lain-lain, isilah dengan jawaban yang
sesuai menurut Bapak/Ibu.

No Pertanyaandanjawaban
1 Apakah status Instansi / tempat yang Bapak/Ibu pimpin sekarang?

a. Instansi Negeri
b. Instansi Swasta
2 Dimanakah tepatnya instansi yang Bapak/Ibu pimpin sekarang?

a. Puskesmas g. Praktek Pribadi

b. Dinas Kesehatan h. LSM
c. RS i. Klinik swasta
d. Fakultas Kedokteran j. Lain-lain :
_____________________
e. Fakultas /Prodi Farmasi
f. Poltekkes/Stikes/Akademi Kesehatan

3 Menurut Bapak/Ibu PPDS apa yang dibutuhkan oleh instansi Bapak/Ibu

a. Bedah
b. Obstetri dan Ginekologi
c. Lain-lain: _____________________

4 Seandainya pada bulan Juli tahun 2019, dibuka Program Pendidikan Dokter
Spesialis Obstetri dan Ginekologi (PPDS OBGIN) di Fakultas Kedokteran
Universitas Mataram, apakah Bapak/ Ibu mengijinkan staf di institusi Bapak/Ibu
untuk mendaftar?

a. Mengijinkan
b. Tidak mengijinkan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FA K U LTA S K E D O K T E R A N
Jl. Pendidikan 37 Telp. (0370) 640874 Fax. 641717 Mataram 83125 – NTB
E-mail : pspd_unram@yahoo.co.id.

KUESIONER
STUDI PEMINATAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI (PPDS OBGIN) DI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Peminat PPDS OBGIN Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
Di Tempat

Seiring dengan meningkatkan kebutuhan masyarakat dan instansi-instansi pemerintah

dan swasta, baik di Propinsi NTB dan Indonesia pada umumnya akan tenaga kesehatan yang
memiliki kompentensi yang lebih tinggi, seperti tenaga Dokter Spesialis OBGIN , maka
diperlukan pembukaan Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (PPDS
OBGIN) di Propinsi NTB. Fakultas Kedokteran Universitas Mataram sejak September 2017
telah dinyatakan meraih akreditasi “A” untuk program studi pendidikan dokter pada tahap
akademik dan profesi. Oleh karena itu, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram ingin
terlibat aktif dalam pemenuhan kebutuhan tenaga kesehatan tersebut, sehingga Fakultas
Kedokteran Universitas Mataram berkeinginan untuk membuka Program Pendidikan Dokter
Spesialis Obstetri dan Ginekologi (PPDS OBGIN). Untuk itu, diperlukan data tentang minat
terhadap program studi tersebut.
Berkenaan dengan kegiatan tersebut, kami mohon bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu
untuk dapat melengkapi kuesioner terlampir. Semua hal yang terkait dengan jawaban
sepenuhnya dirahasiakan terhadap khalayak umum dan hanya akan digunakan sesuai tujuan
pembukaan Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (PPDS OBGIN)
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu
kami sampaikan terima kasih.

Mataram, 16 April 2019

Panitia Pembentukan PPDS OBGIN FK Unram
 KUESIONER

Nama : ______________________________________________
Jenis kelamin :_______________________________________________
Tempat/tgl lahir : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
No telepon/HP :______________________________________________
Pendidikan S1 : ______________________________________________
Asal instansi : ______________________________________________
Alamat Instansi : ______________________________________________
No. Telepon instansi : ______________________________________________

Petunjuk Pengisian :
Lingkari jawaban yang sesuai, jika yang dipilih adalah lain-lain, isilah dengan jawaban yang
sesuai menurut Bapak/Ibu.

Menurut Bapak/Ibu, apakah diperlukan dibuka Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri
dan Ginekologi (PPDS OBGIN) di Fakultas Kedokteran Universitas Mataram ?

a. Ya : Lanjutkan mengisi kuesioner

b. Tidak : Stop mengisi kuesioner

No Pertanyaan dan jawaban

1 Status Instansi / tempat kerja Bapak/Ibu sekarang?

a. Instansi Negeri c. Wiraswasta

b. Instansi Swasta d. Lain-lain : __________________________

2 Dimanakah tepatnya tempat kerja Bapak/Ibu sekarang?

a. Puskesmas g. Praktek Pribadi

b. Dinas Kesehatan h. LSM
c. RS i. Klinik swasta
d. Fakultas Kedokteran j. Lain-lain :
_____________________
e. Fakultas /Prodi Farmasi
f. Poltekkes/Stikes/Akademi Kesehatan

3 Seandainya pada bulan Juli tahun 2019, dibuka Program Pendidikan Dokter
Spesialis Obstetri dan Ginekologi (PPDS OBGIN) di Fakultas Kedokteran
Universitas Mataram, seberapa besar minat Bapak/ Ibu untuk mendaftar (dinyatakan
dalam skor 0 sampai 5)

0 Sangat tidak berminat 3 Sedikit berminat

1 tidak berminat 4 Berminat
2 ragu-ragu 5 Sangat Berminat
4 Apakah tujuan utama Bapak/Ibu mengambil Program Pendidikan Dokter
Spesialis Obstetri dan Ginekologi (PPDS OBGIN) di Fakultas Kedokteran
Universitas Mataram?
a. Memenuhi syarat menjadi dosen
 b. Promosi jabatan
c. Meningkatkan kompetensi
d. Lain-lain : ________________________________________
5 Seandainya Bapak/Ibu diterima sebagai mahasiswa di Program Pendidikan
Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (PPDS OBGIN) di Fakultas
Kedokteran Universitas Mataram, maka rencana pembiayaan pendidikan
berasal dari :
a. Instansi Bapak/Ibu
b. Biaya sendiri
c. Lain-lain : ___________________________________