Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIDIK AGUS DIANTO

Tempat/Tgl Lahir : Kediri, 01 Agustus 1973

NIK : 3506030108730001

Alamat : Dsn Butuh Rt 04 Rw 01 Desa Butuh

Kecamatan Kras Kabupaten Kediri

(Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : WAKINI INDRIANI

Tempat/Tgl Lahir : Kediri, 26 Maret 1970

NIK : 3506036603700003

Alamat : Dusun Butuh Rt 04 Rw 01 Desa Butuh

Kecamatan Kras Kabupaten Kediri

(Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”).

Pemberi Kuasa memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa , untuk kepengurusan PTSL
di Desa Butuh Kecamatan Kras Kabupaten Kediri.

Kediri, 03 Januari 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

Rp. 6.000;

(WAKINI INDRIANI ) ( DIDIK AGUS DIANTO )

Mengetahui,

KEPALA DESA BUTUH

HARI PRISTIONO

Anda mungkin juga menyukai