RUMAH SAKIT ISLAM FORMULIR

PKU MUHAMMADIYAH
SKRINING DARI LUAR RUMAH SAKIT
MALUKU UTARA
I. IDENTITAS PASIEN Asal Rujukan :
a. Nama Pasien :
b. Jenis Kelamin :
Alasan di rujuk :
c. Umur :
d. Status Pembayaran :

II. DIAGNOSA

III. KEADAAN PASIEN

a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda Vital : T: mmHg, N: x/i, S: °C, P: x/i

IV. PENATALAKSANAAN
a. Terapi

b. Tindakan

V. HAND OVER: □ Resusitasi □ Bedah □ Interna □ Kardio □ Obgyn

□ Neuro □ Mata □ Jiwa □ Kul-kel □ Anak
Ternate, 20
VI. KETERANGAN :
Petugas Jaga
□ TERIMA □ TOLAK □ RUJUK
Alasan :
(…………………………………)

*Nama jelas/stempel nama petugas