PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG PULE
Jl.Gajah Mada No. 14 Jempong Baru

DAFTAR TILIK MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

SEMUA UNIT KERJA

Nama Ruangan :

Waktu Pelaksanaan :

Pelaksanaan :

Tanggal Jumlah Tidak

Indikator Sesuai Keterangan
/Bulan Kunjungan sesuai

Tingkat kepatuhan petugas 1/1/2016 0 0 0 60%

dalam kelengkapan penulisan 2/1/2016 90 54 36 60%
rekam medik 3/1/2016 0 0 0 60%
4/1/2016 152 91 61 60%
5/1/2016 140 84 56 60%
6/1/2016 135 81 54 60%
7/1/2016 121 73 48 60%
8/1/2016 96 58 38 60%
9/1/2016 121 73 48 60%
10/1/2016 150 90 60 60%
11/1/2016 148 89 59 60%
12/1/2016 143 86 57 60%
13/1/2016 156 94 62 60%
14/1/2016 101 61 40 60%
15/1/2016 0 0 0 60%
16/1/2016 127 76 51 60%
17/1/2016 0 0 0 60%
18/1/2016 188 113 75 60%
19/1/2016 142 85 57 60%
20/1/2016 123 74 49 60%
21/1/2016 141 85 56 60%
22/1/2016 101 61 40 60%
23/1/2016 133 80 53 60%
24/1/2016 190 114 76 60%
 25/1/2016 59 35 24 60%
26/1/2016 125 75 50 60%
27/1/2016 143 86 57 60%
28/1/2016 75 45 30 60%
29/1/2016 156 94 62 60%
30/1/2016 178 107 71 60%
31/1/2016 0 0 0 0%

Jumlah Respon Time Yang Tidak Sesuai

𝑝𝑒𝑟𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑒 = x100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛

Penanggung Jawab Menejemen Mutu Penanggung jawab UKP

Dr. Indrijati Achmad dr. Ida Ayu Nyoman Trihandayani

NIP. 19741224 199803 2 002 NIP. 19680918 2001 1 002

Mengetahui Kepala Puskesmas Karang Pule

dr. Hj. Y. Nevy Lestari

NIP. 19631107 199703 2 001

 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG PULE
Jl.Gajah Mada No. 14 Jempong Baru

DAFTAR TILIK MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

SEMUA UNIT KERJA

Nama Ruangan :

Waktu Pelaksanaan :

Pelaksanaan :

Tanggal Jumlah Tidak

Indikator Sesuai Keterangan
/Bulan Kunjungan sesuai
Tingkat kepatuhan petugas 1/2/2016 178 125 53 70%
dalam kelengkapan penulisan 2/2/2016 125 88 38 70%
rekam medik 3/2/2016 142 99 43 70%
4/2/2016 170 119 51 70%
5/2/2016 88 62 26 70%
6/2/2016 143 100 43 70%
7/2/2016 0 0 0 70%
8/2/2016 0 0 0 70%
9/2/2016 187 131 56 70%
10/2/2016 136 95 41 70%
11/2/2016 184 129 55 70%
12/2/2016 62 43 19 70%
13/2/2016 106 74 32 70%
14/2/2016 0 0 0 70%
15/2/2016 195 137 59 70%
16/2/2016 154 108 46 70%
17/2/2016 171 120 51 70%
18/2/2016 167 117 50 70%
19/2/2016 105 74 32 70%
20/2/2016 160 112 48 70%
21/2/2016 0 0 0 70%
22/2/2016 215 151 65 70%
23/2/2016 198 139 59 70%
24/2/2016 153 107 46 70%
 25/2/2016 160 112 48
26/2/2016 97 68 29
27/2/2016 127 89 38
28/2/2016 0 0 0
29/2/2016 205 144 62

Jumlah Respon Time Yang Tidak Sesuai

𝑝𝑒𝑟𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑒 = x100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛

Penanggung Jawab Menejemen Mutu Penanggung jawab UKP

Ni Made Sri Utari, S.ST dr. GalihWibisana

NIP. 19741224 199803 2 002 NIP. 19680918 2001 1 002

Mengetahui Kepala
Puskesmas Karang Pule

dr. Hj. Y. Nevy Lestari

NIP. 19631107 199703 2 001
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG PULE
Jl. Brawijaya 3B SandubayaMataramTelp.(0370) 671496

DAFTAR TILIK MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

SEMUA UNIT KERJA

NamaRuangan :

WaktuPelaksanaan :

Pelaksanaan :

Indikator Tanggal Jumlah Tida

/Bulan Kunjunga Sesua k Keteranga
n i sesua n
i
Tingkat 1/3/2016 150 105 45 70%
kepatuhanpetugasdalamkelengkapanpenul 2/3/2016 132 92 40 70%
isan rekam medik 3/3/2016 140 98 42 70%
4/3/2016 100 70 30 70%
5/3/2016 179 125 54 70%
6/3/2016 0 0 0 70%
7/3/2016 178 125 53 70%
8/3/2016 113 79 34 70%
9/3/2016 0 0 0 70%
10/3/201 70%
188
6 132 56
11/3/201 70%
104
6 73 31
12/3/201 70%
180
6 126 54
13/3/201 70%
0
6 0 0
14/3/201 70%
190
6 133 57
15/3/201 70%
155
6 109 47
16/3/201 70%
130
6 91 39
17/3/201 70%
134
6 94 40
18/3/201 106 74 32 70%
 6
19/3/201 70%
153
6 107 46
20/3/201 70%
0
6 0 0
21/3/201 70%
197
6 138 59
22/3/201 70%
136
6 95 41
23/3/201 70%
137
6 96 41
14/3/201 70%
143
6 100 43

25/3/2016 0 0 0 70%
26/3/2016 150 105 45 70%
27/3/2016 0 0 0 70%
28/3/2016 178 125 53 70%
29/3/2016 190 133 57 70%
30/3/2016 116 81 35 70%
31/3/2016 128 90 38 70%

Jumlah Respon Time Yang Tidak Sesuai

𝑝𝑒𝑟𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑒 = x100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛

PenanggungJawabMenejemenMutu Penanggungjawab
UKP

Ni Made Sri Utari, S.ST

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. GalihWibisana
NIP. 19680918 2001 1
002
Mengetahui
KepalaPuskesmasKarang
Pule
dr. Hj. Y. Nevy Lestari
NIP. 19631107 199703 2
001
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG PULE
Jl. Brawijaya 3B SandubayaMataramTelp.(0370) 671496

DAFTAR TILIK MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

SEMUA UNIT KERJA

NamaRuangan :

WaktuPelaksanaan :

Pelaksanaan :

Indikator Tanggal Jumlah Tida

/Bulan Kunjunga Sesua k Keteranga
n i sesua n
i
Tingkat 1/4/2016 100 90 10 90%
kepatuhanpetugasdalamkelengkapanpenul 2/4/2016 148 133 15 90%
isan rekam medik 3/4/2016 0 0 0 90%
4/4/2016 173 156 17 90%
5/4/2016 151 136 15 90%
6/4/2016 133 120 13 90%
7/4/2016 173 156 17 90%
8/4/2016 100 90 10 90%
9/4/2016 136 122 14 90%
10/4/201 90%
0
6 0 0
11/4/201 90%
191
6 172 19
12/4/201 90%
155
6 140 16
13/4/201 90%
136
6 122 14
14/4/201 90%
187
6 168 19
15/4/201 90%
110
6 99 11
16/4/201 90%
140
6 126 14
17/4/201 90%
0
6 0 0
18/4/201 211 190 21 90%
 6
19/4/201 90%
158
6 142 16
20/4/201 90%
144
6 130 14
21/4/201 90%
144
6 130 14
22/4/201 90%
110
6 99 11
23/4/201 90%
137
6 123 14
24/4/201 90%
0
6 0 0

25/4/2016 201 181 20 90%

26/4/2016 173 156 17 90%
27/4/2016 137 123 14 90%
28/4/2016 146 131 15 90%
29/4/2016 120 108 12 90%
30/4/2016 140 126 14 90%

Jumlah Respon Time Yang Tidak Sesuai

𝑝𝑒𝑟𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑒 = x100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛

PenanggungJawabMenejemenMutu Penanggungjawab
UKP

Ni Made Sri Utari, S.ST

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. GalihWibisana
NIP. 19680918 2001 1
002
Mengetahui
KepalaPuskesmasKarang
Pule
dr. Hj. Y. Nevy Lestari
NIP. 19631107 199703 2
001
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG PULE
Jl. Brawijaya 3B SandubayaMataramTelp.(0370) 671496

DAFTAR TILIK MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

SEMUA UNIT KERJA

NamaRuangan :

WaktuPelaksanaan :

Pelaksanaan :

Indikator Tanggal Jumlah Tida

/Bulan Kunjunga Sesua k Keteranga
n i sesua n
i
Tingkat 1/5/2016 0 0 0 0%
kepatuhanpetugasdalamkelengkapanpenul 2/5/2016 197 187 10 95%
isan rekam medik 3/5/2016 161 153 8 95%
4/5/2016 147 140 7 95%
5/5/2016 0 0 0 0%
6/5/2016 0 0 0 0%
7/5/2016 164 156 8 95%
8/5/2016 0 0 0 0%
9/5/2016 201 191 10 95%
10/5/201 95%
163
6 155 8
11/5/201 95%
150
6 143 8
12/5/201 95%
151
6 143 8
13/5/201 95%
136
6 129 7
14/5/201 95%
121
6 115 6
15/5/201 0%
0
6 0 0
16/5/201 95%
156
6 148 8
17/5/201 95%
120
6 114 6
18/5/201 133 126 7 95%
 6
19/5/201 95%
151
6 143 8
20/5/201 95%
95
6 90 5
21/5/201 95%
133
6 126 7
22/5/201 0%
0
6 0 0
23/5/201 95%
191
6 181 10
24/5/201 95%
176
6 167 9

25/5/2016 140 133 7 95%

26/5/2016 124 118 6 95%
27/5/2016 97 92 5 95%
28/5/2016 127 121 6 95%
29/5/2016 0 0 0 0%
30/5/2016 209 199 10 95%
31/5/2016 141 134 7 95%

Jumlah Respon Time Yang Tidak Sesuai

𝑝𝑒𝑟𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑒 = x100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛

PenanggungJawabMenejemenMutu Penanggungjawab
UKP

Ni Made Sri Utari, S.ST

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. GalihWibisana
NIP. 19680918 2001 1
002
Mengetahui
KepalaPuskesmasKarang
Pule
dr. Hj. Y. Nevy Lestari
NIP. 19631107 199703 2
001
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG PULE
Jl. Brawijaya 3B SandubayaMataramTelp.(0370) 671496

DAFTAR TILIK MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

SEMUA UNIT KERJA

NamaRuangan :

WaktuPelaksanaan :

Pelaksanaan :

Indikator Tanggal Jumlah Tida

/Bulan Kunjunga Sesua k Keteranga
n i sesua n
i
Tingkat 1/6/2016 139 132 7 95%
kepatuhanpetugasdalamkelengkapanpenul 2/6/2016 141 134 7 95%
isan rekam medik 3/6/2016 86 82 4 95%
4/6/2016 126 120 6 95%
5/6/2016 0 0 0 0%
6/6/2016 150 143 8 95%
7/6/2016 114 108 6 95%
8/6/2016 104 99 5 95%
9/6/2016 88 84 4 95%
10/6/201 95%
73
6 69 4
11/6/201 95%
163
6 155 8
12/6/201 0%
0
6 0 0
13/6/201 95%
157
6 149 8
14/6/201 95%
113
6 107 6
15/6/201 95%
118
6 112 6
16/6/201 95%
108
6 103 5
17/6/201 79 75 4 95%
 6
18/6/201 95%
122
6 116 6
19/6/201 0%
0
6 0 0
20/6/201 95%
160
6 152 8
21/6/201 95%
141
6 134 7
22/6/201 95%
116
6 110 6
23/6/201 95%
117
6 111 6
24/6/201 95%
78
6 74 4

25/6/2016 115 109 6 95%

26/6/2016 0 0 0 0%
27/6/2016 190 181 10 95%
28/6/2016 123 117 6 95%
29/6/2016 112 106 6 95%
30/6/2016 95 90 5 95%

Jumlah Respon Time Yang Tidak Sesuai

𝑝𝑒𝑟𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑒 = x100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛

PenanggungJawabMenejemenMutu Penanggungjawab
UKP

Ni Made Sri Utari, S.ST

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. GalihWibisana
NIP. 19680918 2001 1
002
Mengetahui
KepalaPuskesmasKarang
Pule
dr. Hj. Y. Nevy Lestari
NIP. 19631107 199703 2
001
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG PULE
Jl. Brawijaya 3B SandubayaMataramTelp.(0370) 671496

DAFTAR TILIK MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

SEMUA UNIT KERJA

NamaRuangan :

WaktuPelaksanaan :

Pelaksanaan :

Tanggal Jumlah Tida

Indikator /Bulan Kunjunga Sesua k Keteranga
n i sesua n
i
Tingkat 1/7/2016 67 67 0 100%
kepatuhanpetugasdalamkelengkapanpenul 2/7/2016 108 108 0 100%
isan rekam medik 3/7/2016 0 0 0 0%
4/7/2016 0 0 0 0%
5/7/2016 0 0 0 0%
6/7/2016 0 0 0 0%
7/7/2016 0 0 0 0%
8/7/2016 0 0 0 0%
9/7/2016 0 0 0 100%
10/7/201 0 100%
102 102
6
11/7/201 0 100%
201 201
6
12/7/201 0 100%
128 128
6
13/7/201 0 100%
80 80
6
14/7/201 0 100%
140 140
6
15/7/201 0 100%
85 85
6
16/7/201 0 100%
156 156
6
17/7/201 0 0%
0 0
6
18/7/201 177 177 0 100%
 6
19/7/201 0 100%
120 120
6
20/7/201 0 100%
116 116
6
21/7/201 0 100%
138 138
6
22/7/201 0 100%
111 111
6
23/7/201 0 100%
120 120
6
14/7/201 0 0%
0 0
6

25/7/2016 200 200 0 100%

26/7/2016 154 154 0 100%
27/7/2016 131 131 0 100%
28/7/2016 104 104 0 100%
29/7/2016 87 87 0 100%
30/7/2016 0 0 0 0%
31/7/2016 105 105 0 100%

Jumlah Respon Time Yang Tidak Sesuai

𝑝𝑒𝑟𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑒 = x100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛

PenanggungJawabMenejemenMutu Penanggungjawab
UKP

Ni Made Sri Utari, S.ST

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. GalihWibisana
NIP. 19680918 2001 1
002
Mengetahui
KepalaPuskesmasKarang
Pule
dr. Hj. Y. Nevy Lestari
NIP. 19631107 199703 2
001
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG PULE
Jl. Brawijaya 3B SandubayaMataramTelp.(0370) 671496

DAFTAR TILIK MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

SEMUA UNIT KERJA

NamaRuangan :

WaktuPelaksanaan :

Pelaksanaan :

Indikator Tanggal Jumlah Tida

/Bulan Kunjunga Sesua k Keteranga
n i sesua n
i
Tingkat 1/8/2016 181 181 0 100%
kepatuhanpetugasdalamkelengkapanpenu 2/8/2016 126 126 0 100%
lisan rekam medik 3/8/2016 143 143 0 100%
4/8/2016 157 157 0 100%
5/8/2016 92 92 0 100%
6/8/2016 150 150 0 100%
7/8/2016 0 0 0 0%
8/8/2016 184 184 0 100%
9/8/2016 145 145 0 100%
10/8/2016 122 122 0 100%
11/8/2016 149 149 0 100%
12/8/2016 92 92 0 100%
13/8/2016 147 147 0 100%
14/8/2016 0 0 0 0%
15/8/2016 178 178 0 100%
16/8/2016 144 144 0 100%
17/8/2016 154 154 0 100%
18/8/8201 0 100%
92 92
6
19/8/2016 0 0 0 100%
20/8/2016 127 127 0 100%
21/7/2016 0 0 0 0%
22/8/2016 185 185 0 100%
23/8/2016 136 136 0 100%
14/8/2016 137 137 0 100%
 25/8/2016 0 0 0
26/8/2016 133 133 0
27/8/2016 91 91 0
28/8/2016 180 180 0
29/8/2016 199 199 0
30/8/2016 136 136 0
31/8/2016 118 118 0

Jumlah Respon Time Yang Tidak Sesuai

𝑝𝑒𝑟𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑒 = x100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛

PenanggungJawabMenejemenMutu Penanggungjawab
UKP

Ni Made Sri Utari, S.ST

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. GalihWibisana
NIP. 19680918 2001 1
002
Mengetahui
KepalaPuskesmasKarang
Pule

dr. Hj. Y. Nevy Lestari

NIP. 19631107 199703 2
001
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG PULE
Jl. Brawijaya 3B SandubayaMataramTelp.(0370) 671496

DAFTAR TILIK MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

SEMUA UNIT KERJA

NamaRuangan :

WaktuPelaksanaan :

Pelaksanaan :

Indikator Tanggal Jumlah Tida

/Bulan Kunjunga Sesua k Keteranga
n i sesua n
i
Tingkat 1/9/2016 116 116 0 100%
kepatuhanpetugasdalamkelengkapanpenul 2/9/2016 71 71 0 100%
isan rekam medik 3/9/2016 140 140 0 100%
4/9/2016 0 0 0 0%
5/9/2016 190 190 0 100%
6/9/2016 116 116 0 100%
7/9/2016 107 107 0 100%
8/9/2016 126 126 0 100%
9/9/2016 79 79 0 100%
10/9/201 0 100%
147 147
6
11/9/201 0 100%
0 0
6
12/9/201 0 0%
0 0
6
13/9/201 0 100%
178 178
6
14/9/201 0 100%
155 155
6
15/9/201 0 100%
122 122
6
16/9/201 0 100%
89 89
6
17/9/201 0 100%
122 122
6
18/9/201 0 0 0 0%
 6
19/9/201 0 100%
160 160
6
20/9/201 0 100%
147 147
6
21/9/201 0 100%
123 123
6
22/9/201 0 100%
120 120
6
23/9/201 0 100%
106 106
6
24/9/201 0 100%
126 126
6

25/9/2016 0 0 0 0%
26/9/2016 176 176 0 100%
27/9/2016 127 127 0 100%
28/9/2016 101 101 0 100%
29/9/2016 123 123 0 100%
30/9/2016 69 69 0 100%
31/9/2016 0 0 0 0%

Jumlah Respon Time Yang Tidak Sesuai

𝑝𝑒𝑟𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑒 = x100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛

PenanggungJawabMenejemenMutu Penanggungjawab
UKP

Ni Made Sri Utari, S.ST

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. GalihWibisana
NIP. 19680918 2001 1
002
Mengetahui
KepalaPuskesmasKarang
 Pule

dr. Hj. Y. Nevy Lestari

NIP. 19631107 199703 2
001