Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN PENDAHULUAN

PENGALAMAN BELAJAR KLINIK 1 (PBK 1)

PEMENUHAN KEBUTUHAN PERAWATAN LUKA PADA NY.M

DI RUANG DAHLIA

RSUD Dr. MOHAMMAD ZYN SAMPANG

DI SUSUN OLEH :

Anismatul Mardiyah (17142010008)

Chairul Amin (17142010012)

Milatul Kamalia (17142010075)

Andy Kurniawan (17142010094)

Ainul Husna (17142010050)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NGUDIA HUSADA MADURA

2019
LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP DASAR PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR KEPERAWATAN LUKA


A. PENGERTIAN PERAWATAN LUKA
Perawatan luka merupakan tindakan merawat luka dan melakukan pembalut dengan
tujuan mencegah infeksi silang (masuk melalui luka) dan mempercepat proses penembuhan
(delma fidasari,2013)
Luka adalah keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh yang dapat menyebabkan
fungsi tubuh terganggu sehinggga mengganggu aktivitas sehari-hari. Bagian tubuh yang
umumnya berhubungan dengan tubuh adalah kulit.
B. ANATOMI SISTEM INTEGUMEN
Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar yang menutupi dan
melindungi permukaan tubuh, pada permukaan kulit bermuara kelenjar keringat dan
kelenjar mukosa (saifuddin, 2006)

1. Rambut adalah organ tubuh manusia yang berbentuk seperti helaian benang yang
tumbuh dikulit dan mengandung banyak kleratin. Fungsi rambut adalah untuk
melindungi kulit kepala dari rasa panas.
2. Kelenjar minyak (bahasa inggris: sebaceous glands) adalah kelenjar mikroskopik
yang berada tepat bawah kulit yang mengeluarkan minyak. Fungsi penting
kelenjar minyak berlawanan dengan apa yang dikhaalkan evalusionis, kelenjar
minyak bukan tak berfungsi dan lebih bahkan jaringan yang sangat penting bagi
tubuh.
3. Akar rambut fungsina pada kulit, batang rambut pada kulit dan serabut saraf
sensor pada kulit.
4. Pembuluh darah bagian dari system sirkulasi yang mengangkut darah ke seluruh
tubuh ada 3 jenis pembuluh darah yaitu arteri yang berfungsi membawa darah dari
jantung, kapiler yang berfungsi sebagai tempat pertukaran sebenarnya air dan
bahan kimia antara darah dan jaringan dan vena yang membawa darah dari kapiler
kembali ke jantung. Pembuluh darah terbesar adalah aorta.
5. Epidermis ( lapisdan kulit ari) lapisan jaringan paling luar tumbuhan yang
terbentuk dari protoderm dan umumnya terdiri selapis, sebagian tumbuhan
mempunyai epidermis ang lapisan ganda. Fungsi jaringan epidermis adalah
sebagai pelindung atau menutup seluruh organ tumbuhan.
6. Hypodermis (lapisan lemak kulit bawah) suatu lapisan dari beberapa lapisan yang
terdapat pada kulit. Hypodermis ini merupakan lapisan kulit lemak atau jaringan
ikat yang merupakan rumah dari kelenjar keringat dan lemak dan juga sel-sel
kolagen. Fungsi sebagai penahan terhadap benturan ke organ tubuh bagian dalam,
memberi bentuk pada tubuh, mempertahankan suhu tubuh dan sebagai tempat
penyimpanan cadangan mainan.
7. Sensori neuron sel saraf atau neuron berfgungsi mengirimkan pesan (impuls) yang
berupa rangsang atau tanggapan . sel saraf sensorik berfungsi sel saraf sensorik
adalah penghantar impuls dari reseptor ke sistem saraf pusat yaitu otak.
8. Kelenjar keringat dapat ditemukan di dermis dekat permukaan luar kulit
kebanyakan terdapat ditelapak tangan dan kaki dan tidak terdapat di bibir.
9. Otot polos (penegak rambut) untuk menahan rambut dan menegakkan rambut.
C. FISIOLOGI SISTEM INTEGUMEN
Kulit merupakan organ yang penting luas permukaannya yang membungkus seluruh bagian
luar tubuh sehingga kulit sebagai pelindung tubuh terhadap bahaya bahan kimia. Cahaya
matahari mengandung sinar ultraviolet dan melindungi terhadap mikroorganisme serta
menjaga keseimbangan tubuh terhadap lingkungan. Kulit merupakan indikator bagi
seorang untuk memperoleh kesan umum dengan melihat perubahan yang terjadi pada kulit.
Misalnya menjadi pucat, kekuning-kuningan, fungsi kulit memiliki banyak fungsi yang
berguna dalam menjaga homeostasis tubuh. Fungsi-fungsi tersebut dapat dibedakan
menjadi fungsi proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi pengaturan suhu tubuh (termoregulasi)
dan pembengtukan vitamin D.
D. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA
Penyembuhan luka dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:
1. Vaskularisasi, sistem peredaran darah ang baik akan mempercepat proses penyembuhan
luka.
2. Kondisi sakit, Beberapa penyakit misalnya anemia dan diabetes melitus dapat
memperlambat proses penyembuhan luka.
3. Usia, pada orang yang sudah lanjut usia, kecepatan perbaikan sel akan menurun
sehingga memperlambat proses penyembuhan luka.
4. Nutrisi, beberapa vitamin dapat membantu perbaikan sel. Misalnya vitamin A, vitamin
B, vitamin C dan vitamin K.
5. Pengomsumsian obat-obatan dan rokok. Obat-obatan dan rokok dapat memperlambat
proses penyembuhan luka.
6. Stress, orang yang mengalami stress akan mengalami proses penyembuhan luka yang
lebih lama.
E. TUJUAN PERAWATAN LUKA
1. Agar terhindar dari infeksi
2. Agar luka tetap bersih
3. Mempercepat penyembuhan
4. Mencegah masuknya kuman dan kotoran ke dalam luka
5. Mencegah terjadinya pencernaan oleh cairan dan kuman yberasal dari luka ke sekitar
6. Mencegah terjadinya infeksi silang
7. Mengistirahatkan bagian yang luka atau sakit
8. Sebagai penahan pada bagian yang luka atau sakit
9. Memberikan rasa aman dan nyaman
F. INDIKASI PERAWATAN LUKA
a. Luka bersih
1. Luka bersih tidak terkontaminasi dan luka steril
2. Balutan kotor darah basah akibat external
3. Ingin mengkaji keadaan luka
4. Mempercepat debrademen jaringan nekrotik
b. Luka kotor
1. Pasien yang luka dikubitus
2. Pasien yang luka gangrene
3. Pasien dengan luka-luka venous.
(verymanisti,2011)
G. KONTRAINDIKASI PERAWATAN LUKA
1. Luka bersih
a. Pada luka dengan ditandai adanya push,necrose dan serum
b. Balutan tidak kotor dan tidak ada rembesan atau eksudat
2. Luka kotor
a. Pasien yang luka decubitus pada pasien yang mobilisasi
(veryromanisti,2011)
H. EFEK SAMPING
1. Infeksi
Keadaan alat dan bahan yang kurang steril dapat menyebabkan terjadinya infeksi serta
penatalaksanaan yang tidak memperhatikan pencegahan infeksi juga bias menyebabkan
ingfeksi saat melakukan perawatan pada luka pasien.
2. Rasa nyeri
Efek samping yang umum terjadi pada perawatan luka yaitu rasa nyeri namun setiap
individu memiliki tingkat nyeri yang berbeda-beda.
I. MEKANISME TERJADINYA LUKA
1. Luka insisi (incised wounds) terjadi karena teriris oleh instrument ang tajam missal
yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic) biasanya tertutup oleh sutura
setelah seluruh pembuluh darah yang luka diikat.
2. Luka memar (countusion wound) terjadfi akibat benturan oleh suatu tekanan dan
dikareteristik oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
3. Luka lecet (abraded wound) terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda yang tidak
tajam.
4. Luka tusuk (punctured wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau pisau
yang masuk kedalam dengan diameter ang kecil.
5. Luka gores (lacerated wound) terjadi akibat benda yang tajam seperti kaca atau oleh
kawat
6. Luka bakar (combustion)
7. Luka tembus (penetrating wound) yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya
pada bagian awal luka masuk diasmeternya kecil
J. PROSES PENYEMBUHAN LUKA
a. Fase inflamasi atau peradangan
pada tahap awal proses penyembuhan luka pembuluh darah akan menempit untuk
menghentikan perdarahan setelah dilakukan perawatan luka dihari pertama keadaan
luka tidak berbau ataupun perdarahan mengangkat jaringan-jaringan yang mati sampai
bersih dan ditutupi dengan balutan kasa
b. Fase proliferasi atau fibroflasi
setelah dilakukan keperawatan luka yang ke 2 kondisi luka tambahan bersih dan
semakin membaik untuk perawatan luka sama seperti hari pertama tetapi lukanya lebih
baik sudah tidak ada kotoran
c. Fase komedelling/ fase resorbsi/ fase penyudahan
Pada tahapan ini kondisi luka tetap sama membaik akan tetapi tidak menyembuhkan
luka tersebut hana saja memberikan perawatan luka ang tujuannya untuk
membersihkan.

II. KONSEP DASAR PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN


A. Perawatan luka kotor
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit (taylor,1997) luka
adalah kerusakan kontinuitas kulit mukosa membrane dantulang atau organ lain.
Luka adalah hilang atau rusakna sebagian jaringan tubuh ang disebabkan oleh
trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau
gigitan hewan.
B. Tujuan
1. Membersihkan lukab terinfeksi dan nekrotik
2. Mengabsorbsi semua eksudat dan depris luka
3. Membantu menarik kelompok kedalam balutan
C. Persiapan alat, pasien dan lingkungan
1. Persiapan alat
2. Pinset anatomis 1
3. Pinset chirugis 2
4. Guntingh luka (lurus dan bengkok)
5. Kapas lidi
6. Kapas steril
7. Kasa penekan (depress)
8. Sarung tangan
9. Mangkok/kom kecil
10. Gunting pembalut
11. Plaster
12. Bengkok
13. Pembalut
14. Alcohol 70%
15. Betadine 2%
16. H2O2 2%
17. Obat aseptic / disinfektan, Nacl 0,9%
D. PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Jelaskan prosedur perawatan pada pasien
2. Tempatkan alat yang sesuai
3. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan digunakan saat memegang bahan berair dari
cairan tubuh
4. Buka pembalut dan buang pada tempatnya serta kajilah luka decubitus yang ada
5. Bersihkan bekas plaster dengan wash aseton (bila tidak kontra indikasi) dari arah
dalam keluar
6. Desinfektan sekitar luka dengan alcohol 70%
7. Buanglah kapas kotor pada tempanya dan pinset kotor tempatkan pada bengkok
dengan larutan desin fektan
8. Bersihkan luka dengan H2O2
9. Bersihkan luka dengan Nacl 0,9% dan keringkan
10. Olesi luka dengan betadine 2% (sesuai advis dari dokter) dan tutup luka dengan kasa
steril
11. Plester perban atau kasa
12. Rapikan pasien bereskan alat dan cuci tangan
13. Catat kondisi dan perkembangannya (anunim,2009)
DAFTAR PUSTAKA

Alimul, aziz A. 2009. Keterampilan dasar praktik kebidanan edisi 2. Selemba medika:Jakarta

Saputra, Lyndon(editor) 2011. Keterampilan dasar untuk perawat dan para medis. Tangerang
selatan : karisma publishing group.

Saputra, Lyndon. 2012. Pengantar kebiutuhan dasar manusia . tangerang selatan : bina rupa
aksara publisher

Anonim,2011. Laporan pendahuluan perawatan luka.

Anonim, 2009. Laporan pendahuluan nperawatan luka.


LAPORAN KASUS

PEMENUHAN KEBUTUHAN RAWAT LUKA PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA


DIABETES GANGREN DI RUANG DAHLIA

RSUD MOH. ZYN SAMPANG

Hari / tanggal MRS : Selasa, 26 Maret 2019

Jam :11.00 WIB

Tempat : IGD RSUD MOH. ZYN SAMPANG

Nomer Register : 25xxxx

Nama Mahasiswa : Anismatul Mardiyah

NIM : 17142010008

Hari / Tanggal Pengkajian : Selasa, 26 Maret 2018

Ruang : Dahlia

I. Pengkajian

A. Identitas Pasien

1. Nama :Ny. M
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 39 tahun
4. Pekerjaan : ibu rumah tangga
5. Pendidikan : SD
6. Agama : Islam
7. Alamat : Pekalongan
8. Tanggal MRS
9. TAnggal pengkajian : jam:
B. Diagnosa Medis : DM 2 + Gangren Pedis

C. Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kanan

D. Riwayat penyakit sekarang :

Keluarga pasien mengatakan pada saat dirumah pasien tiba-tiba merasakan nyeri seperti
kesemutan di bagian kaki sebelah kanan dan tidak bisa digerakkan. Dua hari kemudian kaki
tersebut mengalami pembengkakan berisi cairan dan tampak kemerahan di bagian jari jempol
dan jari telunjuk sampai berwarna hitam kekeringan. Tiga hari kemudian terdapat pus yang
berbau, lalu keluarga pasien membawa Ny. M ke IGD RSUD MOH. ZYN Sampang. Di igd
sudah dilakukan apa saja? Pasang infuse dll.

Saat dilakukan pengkajian tanggal 26 maret 2019 jam…… pasien mengatakan nyeri pada
kaki sebelah kanan dan sulit untuk di gerakkan (pengkajian PQRST di masukkan ). Hasil
observasi menunjukkan terdapat luka pada jari jempol dan jari telunjuk (jari tengah dan
telunjuk saja?) jelaskan kondisi luka disini,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
NO ITEM YANG DIAMATI
1. Keadaan Umum Lemah
2. Kesadaran Compos Mentis
3 Tanda – tanda vital TD : 100 / 60 mmHg
S :36,5 o c
N : 100 x / menit
RR : 24 x/ menit
4. Integumen / kulit - Inspeksi
1. Kulit
Warna kulit putih, terdapat jaringan parut dan
ada luka pada kaki sebelah kanan
2. Rambut
Rambut berwarna hitam, distribusi rambut
sedikit
3. Kuku
Warna kuku px pucat, bentuk permukaan kuku
terdapat lesi pada jempol kaki kanan dan jari
tengah, luka tampak menghitam seperti terbakar
dan adanya pus yang berbau
- Palpasi
1. Kulit
Pada kulit px terdapat benjolan, tekstur kulit
lembut dan terdapat nyeri tekan
2. Rambut
Teksturnya lembut, dan tidak rontok, tidak ada
ketombe
3. Kuku
Nyeri tekan pada bagian kaki kanan, jari jempol
dan jari telunjuk
5. Kepala - Inspeksi
Bentuk kepala simetris antara kanan dan kiri, tidak
ada lesi, distribusi rambut tidak merata
- Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terba adanya
benjolan dan lesi, tekstur rambut lembut
6. Wajah - Inspeksi
Wajah px simetris antara kanan dan kiri, wajah
tampak pucat
- Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
7. Mata - Inspeksi
Alis dan bulu mata px merata antara kanan dan
kiri, kelopak mata simetris antara kanan dan kiri,
skelera tampak putih antara kanan dan kiri,
konjungtiva tampak pucat antara kanan dan kiri
1. Refleks Kornea
Px berkedip saat ada rangsangan, pupil isokor
+/+
2. Gerakan Mata
+/+ mampu mengikuti arahan pemeriksaan
3. Tes Lapang pandang
Tes visus normal
- Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada bola mata
8. Hidung - Inspeksi
Hidung simetris +/+, tidak ada sekret, tidak
terdapat pernafasan cuping hidung
- Palpasi
Tidak ada benjolan dan sinusitis
9. Mulut - Inspeksi
Bibir : px simetris, tidak ada lesi, mukosa bibir
kering, warna bibir pucat
Gigi : karies gigi + gigi lengkap
Gusi : tidak berdarah, tidak ada ulkus dan tidak ada
lesi
Lidah : kotor, ada bercak putih

10. Telinga - Inspeksi


1. Telinga luar
Telinga simetris kanan dan kiri
2. Telinga bagian dalam
Tidak ada lesi
- Palpasi
Tidak nyeri tekan
11. Leher - Inspeksi
Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran vena
jugularis, kelenjar tiroid, limfe dan trakea
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
12. Dada / thoraks Paru – paru
- Inspeksi
Pada saat di inspeksi pengenbangan dada simetris,
tidak ada kontraksi intercosta
- Palpasi
Taktil fremitus (+), tidak ada nyeri tekan
- Perkusi
Suara paru sonor
- Auskultasi
Vesikuler, tidak ada suara tambahan

Jantung
- Inspeksi
Tidak ada pembesaran jantung, ictus cordis tidak
terlihat
- Palpasi
ictus coris terba di itercosta 4-5 di midclavikula
sinistra
- Perkusi
Suara pekak di midclavikula sinistra intercosta 2-4

- Auskultasi
Terdengar suara S1 dan S2 tunggal, irama reguler,
tidak ada bunyi jantung tambahan

Payudara
- Inspeksi
Payudara menonjol yang kiri lebih besar dan
puting berwarna coklat
- Palpasi
Tidak ada tumor dan tidak ada benjolan
13. Abdomen - Inspeksi
Kulit abdomen rata, tidak ada lesi, tidak ada
pembesaran abdomen
- Palpasi
Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi
Terdengar suara timpani
- Auskultasi
Terdapat bising usus 20x/ menit
14, Ekstremitas Atas
- Inspeksi
Tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi, CRT < 2
detik, akral hangat, terpasang infus Nacl berapa
tpm? Pada tangan sebelah tangan
- Palpasi
Tidak terdapat nyeri sendi saat di palpasi pada
ekstremitas kanan dan kiri
Bawah
- Inspeksi
Adanya pembengkakan pada kaki kanan, luka
berada pada jari jempol dan jari tengah, warna
sudah menghitam dan adanya pus seperti luka
bakar, jenis luka, luas luka
- Palpasi
Tidak terdapat nyeri sendi antara kanan dan kiri,
kekuatan otot
5 5
5 5
kaki sebelah kanan terdapat ;ula tidak mungkin kekuatan ototnya 5

15. Genetalia - Inspeksi


Pasien tidak terpasang kateter, rambut pubis
menyebar
16. Anus Tidak terkaji
II. Analisa Kasus Yang Berhubungan Dengan Pemenuhan Kebutuhan Perawatan

A. Analisa data yang berkaitan dengan pemenuhan perawatan luka

Ds : Px mengatakan nyeri seperti kesemutan bagian kaki kanan yang ada lukanya di bagian jari
jempol dan jari telunjuk

Do : P : karena px mempunyai riwayat penyakit DM

Q : seperti tertusuk jarum

R : bagian kaki sebelah kanan terdapat di bagian jari jempol dan jari tengah / telunjuk

S : skala 7 ( nyeri berat )

T : terasa pada malam hari dan pagi hari

TTV : TD : 100/60 mmHg

RR : 24x / menit

N : 100x/menit

S : 36,5 o C

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : compos mentis

Ketika luka timbul efek yang muncul

1) Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ


2) Kontaminasi
3) Kelemahan Sel
B. Analisis tindakan kebutuhan perawatan luka

Tambahkan hubungan keluhan nyeri dngan adanya luka. Rasional setelah dilakkan perawatan
luka nyeri bisa berkurang
Karena pasien menderita penyakit DM 2 + Gangren Pedis setelah dilakukan perawatan luka di
bagian kaki kanan jari jempol dan jari tengah dan adanya pus. luka atau kotoran pada kaki px
bertambah menghitam seperti luka bakar dan berbau nanah bercampur darah selama 2 hari.
kondisi luka pasien semakin bersih akan tetapi tidak menyembuhkan luka di kaki pasien, oleh
sebab itu, dokter menyarankan diamputasi.

C. Tahapan pnyembuhan luka ga pasien gangrene pada Ny,,,,,,

Ceritakan proses perawatan luka yang dilakukan termasuk bahan bahan dan alat yg digunakan

Jenis luka : gangrene

Kondisi luka : kotor

Luas luka : 4 cm

Dasar luka : berwarna kehitaman (nekrotik)

Tahap penyembuhan luka berada pd fase inflamasi atau peradangan dengan infeksi yang
ditandai dengan (tanda tanda infeksi) ceritakann……..

setelah dilakukan perawatan luka dihari pertama keadaan luka tidak berbau atau pendarahan
mengangkat jaringan-jaringan yang mati sampai bersih dan ditutupi dengan balutan kasa

A. Respon pasien
px mengatakn luka msih ada tetapi tidak ada darah dan nanah
s
o
a
p