Blangko Pelayanan Bpjs (Sehat, Sakit, Klaim)
Blangko Pelayanan Bpjs (Sehat, Sakit, Klaim)
PELAPOR
TOTAL PESERTA YANG BERKUNJUNG:
TOTAL PESERTA YANG DIRUJUK : ( )
LAPORAN PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
NAMA FASKES:
KUNJUNGAN SEHAT
BULAN :
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA URAIAN TANDA TANGAN
KLAIM TINDAKAN
TEMPAT PELAYANAN :
BULAN :