Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN PELAYANAN BPJS

NAMA FASKES: PUSKESMAS


BULAN:
UMUR
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA ANAMNESA DIAGNOSA THERAPY DIRUJUK KET/TT
L P

PELAPOR
TOTAL PESERTA YANG BERKUNJUNG:
TOTAL PESERTA YANG DIRUJUK : ( )
LAPORAN PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
NAMA FASKES:
KUNJUNGAN SEHAT
BULAN :
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA URAIAN TANDA TANGAN
KLAIM TINDAKAN

TEMPAT PELAYANAN :
BULAN :

NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NIK/ KBS DX TERAPI TINDAKAN HARGA TT

Anda mungkin juga menyukai