KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Nama Pegawai : Jenis Kenderaan :

Jabatan/Bahagian : PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH MANJUNG No. Pendafaran :
Kuasa :
Kelas Tuntutan :A/B/C/D

Kepada Ketua Jabatan / Bahagian / Sektor

Saya : dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya s
dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan km dalam KELAS A / B / C / D

Tarikh Tempat dilawati Jenis Tugas

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah :

i) Bagi memudahkan perjalanan ke tempat bertugas supaya kerja-kerja dapat diselesaikan pada masa yang dit
ii) Tiada kenderaan rasmi jabatan disediakan untuk urusan berkenaan

Tarikh : (Tandatangan Pegawai)

( Dipenuhkan Oleh Ketua Jabatan )

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan
tersebut diatas dan permohonan ini adalah diluluskan dengan syarat berikut :
i) Tuntutan perjalanan dalam hitungan perbatuan/km dan menggunakan kenderaan sendiri utk urusan diatas sahaja

Tarikh : (T.Tangan Ketua Bahagian / Jabat

Nama :
AN PENDIDIKAN MALAYSIA

:A/B/C/D

gan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri
rikut dan menuntut elaun hitungan km dalam KELAS A / B / C / D

Hitungan km
pergi/balik

gas supaya kerja-kerja dapat diselesaikan pada masa yang ditetapkan

(Tandatangan Pegawai)

hkan Oleh Ketua Jabatan )

dan menggunakan kenderaan sendiri utk urusan diatas sahaja

(T.Tangan Ketua Bahagian / Jabatan)

 LAMPIRAN C
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI /
(BULAN) (TAHUN)

MAKLUMAT PEGAWAI

NAMA (HURUF BESAR) :

No. Kad Pengenalan :

Gred/Kategori/ No. Akaun :

(Kumpulan (*)) : Nama dan :
Alamat Bank :

Jawatan :

Gaji : RM
Pendapatan (RM) : Elaun-Elaun : RM
Jumlah : RM

Jenis / Model :
Kenderaan No. Pendaftaran :
Kuasa (c.c.) :
Kelas Tuntutan : A / B / C / D / E (**)

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

Alamat Loging
semasa bertugas

** Perlu diisi sekiranya ada membuat tuntutan Loging

 - 2-

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu JARAK
TUJUAN / TEMPAT
Tarikh Tambang
Bertolak Sampai (km)
RM

JUMLAH KESELURUHAN 0.00 0.00

 -3-

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:
500 km pertama x km x sen/km : RM 0.00

501-1000 km x km x sen/km : RM 0.00

1001-1700 km x km x sen/km : RM 0.00

1701 km dan seterusnya km x sen/km : RM 0.00

jumlah 0 km

Jumlah :RM 0.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN

Teksi (Resit ): RM 0.00

Bas (Resit ): RM

Keretapi (Resit ): RM

Feri (Resit asal …………....….disertakan ): RM

Lain-lain RM

Jumlah :RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM /hari RM 0.00

x Elaun Harian sebanyak RM 0.00 /hari RM 0.00

Jumlah :RM 0.00

Jika sebahagiaan kemudahan makan tidak disediakan,

pegawai layak menuntut bahagian makan yang tidak
disediakan tertakluk kepada kadar seperti berikut :-
20% minum pg drp elaun makan
40% makan t/hari drp elaun makan
40% makan mlm drp elaun makan
 -4-

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

X BSH sebanyak RM /hari RM 0.00

(Resit disertakan )
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai kerajaan : RM

X Elaun Lojing sebanyak RM /hari RM 0.00

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol (Touch & Go *sila sertakan surat pengesahan) RM

Tempat Letak Kereta (Resit ) RM

Dobi (Resit ) RM

Yuran Pendaftaran (Resit ) RM

Telefon, Teleks, Faks (Resit) ) RM

Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%)

(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan RM
dan Brunei Darussalam sahaja)

Jumlah RM 0.00

Jumlah Tuntutan RM 0.00

 -5-

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat
atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan
dibawah peraturan-peraturan bagipegawai bertugas rasmi dan
atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa ;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM

telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM ……….. dibuat atas urusan rasmi dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : ………………………………………..
(Tandatangan Pemohon)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh: ..........................................… .........................................…

(Tandatangan & Cop Ketua)

.............................................
(Nama)

...........................................
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM
Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

CATATAN:
(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

(**) - Potong mana yang tidak berkenaan

 PENGESAHAN PENGGUNAAN TOUCH & GO

Adalah saya ……......………………………………………………………………telah

menggunakan perkhidmatan Touch & Go bagi perjalanan urusan rasmi
Jabatan seperti tarikh-tarikh berikut:

Tarikh Dari Ke Jumlah (RM)

JUMLAH BESAR
* sila lampirkan penyata touch n go yang telah disahkan

___________________________
(Tandatangan anggota)
Cop