A. IDENTIFIKASI DATA
6.2. Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen). Uraikan.
Lingkungan tempat tinggal pak Fajar rata-rata bersuku Jawa
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6.7. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan). Uraikan.
Apabila ada anggota keluarga yang merasa sakit maka mereka akan langsung memeriksa
kesehatannya di dr. Usep
__________________________________________________________________________
7. Identifikasi Religius
7.1. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka. Jelaskan.
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keyakinan beragama yang berbeda. Mereka
semua satu keluarga menganut agama islam
__________________________________________________________________________
7.2. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain. Jelaskan.
Keluarga biasanya selalu mengikuti kegiatan pengajian yang diadakan di RT 4
__________________________________________________________________________
7.4. Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan keluarga
terutama dalam hal kesehatan. Sebutkan.
Keluarga percaya bahwa keadaaan sehat dan sakit sudah diatur oleh Allah SWT
__________________________________________________________________________
12. Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan kejadian-
kejadian dan pengalaman-pengalaman kesehatan yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan
(perceraian, kematian, hilang, dll) yang terjadi dalam kehidupan keluarga. Sebutkan.
Nenek dari Ny. U dulu juga menderita hipertensi namun kedua orang tua dan saudara-
saudara Ny. U tidak ada yang mengalami hipertensi.
Ny. U mengatakan berat badnnya menjadi sangat berubah semenjak melahirkan anak
pertama (Tn.Fr)
Keluarga Tn. M tidak ada yang menderita hipertensi, diabetes mellitus maupun TBC.
Tn. F terkadang memiliki tekanan darah yang rendah serta gula darah yang rendah jadi
terkadang jika Tn. F tidak sarapan maka pukul 09.00 atau 10.00 Tn. F merasa lemas dan
keringat dingin.
An. R pernah mengalami diare dan keluarga langsung membawa An. R ke pelayanan
kesehatan
_______________________________________________________________________________
13. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam dan
saat dengan orang tua dari kedua orang tua). Ceritakan.
Kedua orang tua Tn. F dan Ny. U berasal dari Jawa. Hubungan Tn. F dan Ny. U sangat baik
dengan kedua orang tuanya dan mereka terkadang masih mengunjungi kedua orangtuanya. Namun
Ayah dari Tn. F sudah meninggal.
_______________________________________________________________________________
C. DATA LINGKUNGAN
14.2. Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah). Interior rumah meliputi
jumlah kamar dan tipe kamar (kamar tamu, kamar tidur, dll), penggunaan-penggunaan kamar
tersebut dan bagaimana kamar tersebut diatur. Bagaimana kondisi dan kecukupan perabot.
Apakah penerangan ventilasi, pemanas. Apakah lantai, tangga, susunan dan bangunan yang
lain dalam kondisi yang adekuat. Jelaskan.
Rumah keluarga Tn. F tampak bersih karena tiap pagi selalu dibersihkan oleh Ny. U. Lantai
rumah Tn. F masih menggunakan berbahan semen, rumah Tn. F terdiri dari 1 ruang tamu, 1
ruang keluarga, 2 kamar tidur, 1 dapur serta 1 kamar mandi.
__________________________________________________________________________
14.3. Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan untuk
kebakaran. Jelaskan.
Air minum yang digunakan oleh keluarga Tn. F berasal dari air sumur namun airnya
dimasak dahulu dan terkadang keluarga juga menggunakan air kemasan. Ny. U
menggunakan kompor gas dan alat masak Ny. U terbuat dari alumunium, Ny. U tidak ada
menyediakan APAR di rumahnya.
__________________________________________________________________________
14.4. Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan handuk. Jelaskan.
Air yang digunakan untuk mandi oleh keluarga Tn. F adalah air sumur, dikamar mandi Tn. F
terdapat bak mandi yang sekali pakai langsung habis jadi tidak ada tempat untuk
berkembangnya jentik nyamuk. Kamar mandi Tn. F tampak bersih dan selalu dibersihkan
oleh Ny. U sebulan sekali.
__________________________________________________________________________
14.5. Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai bagi para
anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan kebutuhan-kebutuhan
khusus mereka lainnya. Jelaskan.
Tn. F tidur pada pukul 22.30 – 04.30 WIB, Tn. F tidak pernah tidur siang karena harus
bekerja
Ny. U tidur pada pukul 22.30 - 04.00 dan terkadang tidur siang dari pukul 13.00 – 14.30
WIB
Tn. Fr tidur pada pukul 22.00 – 05.00 dan terkadang tidur siang pukul 13.30 – 15.00 WIB
An. R tidur pada pukul 20.00 – 05.00 WIB dan jarang tidur siang karena asyik menonton TV
__________________________________________________________________________
14.6. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan serangga-
serangga kecil (khususnya di dalam) dan/atau masalah-masalah sanitasi yang disebabkan
oleh kehadiran binatang-binatang piaraan. Jelaskan.
Rumah tampak bersih karena tiap pagi selalu dibersihkan, namun terkadang ada beberapa
nyamuk yang masuk ke rumah Tn. F. Hewan peliharaan ditaruh di ruang tamu dan tiap pagi
Tn. F maupun Ny. U selalu membersihkan kandang peliharaan Tn.F
__________________________________________________________________________
14.7. Kaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah. Apakah keluarga menganggap
rumahnya memadai bagi mereka. Jelaskan.
Keluarga merasa puas dan bersyukur terhadap rumah mereka karena mereka ada tempat
untuk berlindung dan tidur serta keluarga merasa nyaman dengan rumahnya.
__________________________________________________________________________
14.8. Evaluasi ada dan tidak adanya bahaya-bahaya terhadap keamanan rumah/lingkungan.
Keluarga merasa tidak ada tanda adanya bahaya di rumah mereka karena itu mereka selalu
merasa nyaman di dalam rumahnya
__________________________________________________________________________
14.9. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah. Jelaskan.
Sampah keluarga selalu diambil oleh petugas kebersihan tiap 2-3 kali dalam seminggu.
__________________________________________________________________________
14.10. Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan dengan
pengaturan/penataan rumah. Jelaskan.
Keluarga merasa puas dengan pengaturan rumah mereka selama ini
__________________________________________________________________________
15. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas
15.1. Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dan komunitas yang
lebih luas?
Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.
tipe lingkungan keluarga Tn. F termasuk perkotaan
_______________________________________________________________________
Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.
Tempat tinggal keluarga Tn. F termasuk dalam tipe hunian namun ada beberapa tetangga
yang merupakan tipe industri kecil seperti pembuatan raket dan pembuatan vas bunga
_______________________________________________________________________
Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki). Jelaskan.
Rumah keluarga Tn. F berada di dalam gang kecil dan lumayan jauh dari jalan raya. Jalan
menuju rumah keluarga Tn. F terpelihara dan tampak bersih
_______________________________________________________________________
15.3. Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada dalam
lingkungan dan komunitas?
Fasilitas-fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar). Sebutkan.
Terdapat waung diperbatasan antaran RW 12 dengan RW 01
_______________________________________________________________________
15.5. Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada masalah
keselamatan yang serius?. Jelaskan.
Selama ini tidak ada masalah kejahatan yang terjadi di daerah RT 4
__________________________________________________________________________
17.2. Berapa kali atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan dan fasilitas?
Beberapa hari yang lalu Ny. U pergi memeriksakan tekanan darahnya ke pelayanan
kesehatan
__________________________________________________________________________
17.3. Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas untuk Kesehatan
Keluarga (JPS, JPKM, Dana Sehat, LSM)?. Sebutkan.
Keluarga tidak menggunakan lembaga-lembaga yang ada dikomunitas
__________________________________________________________________________
D. STRUKTUR KELUARGA
Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan?
Anggota keluarga selalu memberikan respon terhadap pesan yang diberikan
_______________________________________________________________________
19.3. Bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam keluarga?
Jelaskan
Setiap hari keluarga melakukan komunikasi secara langsung
_______________________________________________________________________
19.4. Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?. Sebutkan.
Keluarga merasa tidak ada masalah tertutup yang harus didiskusikan
__________________________________________________________________________
Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan atau tempat tinggal?
Dalam masalah pindah pekerjaan atau tempat tinggal biasanya Tn. F melakukan
musyawarah dengan Ny. U untuk mengambil keputusan bersama
20.3. Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan? (Kekuasaan tak berdaya,
keahlian, penghargaan, paksaan kekuasaan berdasarkan kekuatan/berpengaruh, kekuasaan
aktif). Sebutkan.
Dalam mengambil keputusan keluarga menggunakan dasar kekuasaan aktif
__________________________________________________________________________
20.4. Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa?. Sebutkan dan Jelaskan
Kekuasaan dalam keluarga Tn. F biasanya lebih didominasi oleh Tn. F karena Tn. F
merupakan kepala keluarga dalam keluarganya
__________________________________________________________________________
21.3. Apakah status sosial keluarga mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
Status sosial keluarga Tn. F tidak mempengaruhi peran masing-masing anggota keluarga
__________________________________________________________________________
21.4. Apakah budaya masyarakat, agama mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
Budaya masyarakat maupun agama yang diyakini oleh keluarga tidak mempengaruhi dalam
pembagian peran dalam keluarga
__________________________________________________________________________
21.5. Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangannya?
Keluarga menjalani perannya sesuai dengan tahap perkembangan
__________________________________________________________________________
Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan atau
hilangnya peran?
Biasanya jika ada anggota keluarga yang sakit maka salah satu anggota keluarga akan
menggantikan peran anggota keluarga yang sakit tersebut
_______________________________________________________________________
E. FUNGSI KELUARGA
26. Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
koping apa yang dibuat)?
Keluarga selalu menikmati kehidupannya selama ini
_____________________________________________________________________________
G. PEMERIKSAAN FISIK
DO :
Terdapat 2 orang yang
merokok di keluarga yaitu
TN.F dan Tn. Fr
TD : 160/100 mmHg
BB : 88 kg
2. Obesitas
No Kriteria Skor Bobot Nilai
1 Sifat masalah : aktual 3 1 3
𝑋1 = 1
3
2 Kemungkinan masalah 1 2 1
𝑋2 = 1
dapat dirubah : sebagian 2
3 Potensi masalah untuk 1 1 1 1
𝑋1 =
dapat dicegah : rendah 3 3
4 Menonjolnya masalah : 0 1 0
𝑋1 = 0
tidak dirasakan 2
Jumlah 1
23