Anda di halaman 1dari 28

PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

PUSKESMAS CUGUNG LALANG


BULAN JUNI TAHUN 2018

DESA : SURO BALI

TTV Pelayanan Kesehatan Kepersertaan


Kode PPk TTD
NO Tanggal Nama Peserta Umur No. Kartu BPJS Diagnos Diagnosa Peserta
Peserta Peserta PESERTA
TB BB TD RR a Konsul Therapy Rujukan tidak
terdaftar Terdaftar
1 10/3/2018 Taslimah 80 thn 0320808994 146 43 120/80 20 110 √

2 Woninten 50 thn 0331026647 √

3 Martini 33 thn 0331012956 √

4 10/3/2018 Septa 10 thn 03310826 125 35 24 J.06.9 Ispa

5 10/5/2018 Aditya 37 thn 0330807227 √

6 10/6/2018 Suryadi 29 thn 0331025826 150 45 120/70 20 k.30 Dyspepsia Antacid 3x1
Ranitidin 3x1
Pct 3x1

7 10/6/2018 Sarhan 39 thn U √


Loken 29 thn U 153 46 110/70 23 J.06.9 Ispa Amox 3x1
Pct 3x1
GG 3X1
Ctm 3x1

8 10/10/2018 Tezar 16 thn 0139255707 160 62 120/80 20 TJ.8.4 P.K Alergi Pred 3x1
Hidro 3x1
Ctm 3x1

9 10/11/2018 Kasmik 37 thn 0330803234 160 60 140/80 19 √

10 Eko 30 thn U 161 54 110/70 20 √


11 Sumiyati 41 thn 0330796113 146 52 120/70 20 √

12 Sugianto 40 thn 0330795821 156 50 110/70 19 B.26 Gondong Pct 3x1


Vit C 3x1
B12 3X1

13 10/12/2018 Agus Tri S 17 thn 0331034523 √

14 Jeli 10 thn 0330791861 √

15 Lili Kartini 33 thn 03307951578 √

16 10/13/2018 Bahwar 40 thn 0330791409 √

17 Juli Ardiansyah 35 thn 0330797654 158 53 120/80 22 G.47.O Insomnia B12 3X1, Ctm 3x1

18 10/15/2018 Rika Yuli Pratiwi 8 thn 0330797867 √

19 Kasmidar 38 thn 0331024724 √

20 10/17/2018 Made sudiarta 37 thn 0330798238 152 50 110/70 20 J.06.9 Ispa √ Pct 3x1 GG 3X1
Ctm 3x1

21 Gede Leo A 9 thn 0330798497 √

22 10/19/2018 Nur muklis 38 thn 0330801568 √

23 Mugiat 40 thn 0330800556 √

24 10/20/2018 Ketut Tini 51 thn 0331026647 √

25 Ketut wire 58 thn 0331026344 √

26 Husnul Khatimah 53 thn 01251145375372 √

27 10/21/2018 Alpin Syarulah 10 thn 0330792759 130 29 24 J.06.9 ISPA GG 3X1, PCT 3X1
CTM 3X1, VIT C 3X1

28 10/22/2018 Yanda 30 thn U 155 43 110/70 20 P.K alergi Pred 3x1, Ctm 3x1
Hidro 2x1
29 Luh Sudarmi 47 thn 0330814493 √ S

30 10/23/2018 Taslimah 65 thn 0330808994 √


31 Suheri 67 thn 01252245405 √

32 Albar Eko S 20 thn 0330790994 √

33 10/25/2018 Masatun 43 0330801164 149 56 180/100 22 110 HT Capt 2x1, Furo 1x1
Siobion 1x1

34 10/25/2018 Widia 20 U 155 50 120/80 19 J.06.9 ISPA Pct 3x1, Ambrox 3x1
Ctm 3x1, Amox 3x1

35 10/25/2018 Arizan Syahari 15 0330792759 145 38 120/80 20 J.06.9 ISPA GG 3X1, Pct 3x1
Eritro 3x1, Ctm 3x1

36 10/25/2018 Nurul syahari 15 0330804786 √

37 Sriono 35 0330808522 √

38 10/25/2018 Hariani 33 0330808601 √

39 Neli Susanti 37 033105724 √

40 Komang Subagie 12 0331026849 √

41 Ponidi 48 0330812458 156 56 130/80 20 R14 Kembung Antasida 3x1


Ranitidin, B6 3X1
42 Sugianti 40 0330795821 √

43 10/25/2018 Iluh Mulyani 35 0331036367 √

44 Woninten 43 0331034398 √

45 Nurlela 33 0330808059 √

46 Handi 20 U 161 54 120/80 22 J06.9 Ispa PCT 3X1, CTM 3X1


GG 3X1, VIT C 3X1

PENANGGUNG JAWAB
BIDAN DESA SURO BALI
FEMIILYAN APRIYANI, Amd.Keb
PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
PUSKESMAS CUGUNG LALANG
BULAN NOVEMBER TAHUN 2018

DESA : SURO BALI

TTV Pelayanan Kesehatan Kepersertaan


Kode Peserta PPk Peserta TTD
NO Tanggal Nama Peserta Umur No. Kartu BPJS
TB BB TD RR Diagnosa Diagnosa Konsul Therapy Rujukan Peserta tidak PESERTA
terdaftar Terdaftar

1 11/2/2018 Ketut Tini 51 thn 0331026647 √

2 Ketut wire 58 thn 0331026344 √

3 Husnul Khat 53 thn 01251145375372 √

4 11/5/2018 Alpin Syarula 10 thn 0330792759 130 29 24 J.06.9 ISPA GG 3X1, PCT 3X1
CTM 3X1, VIT C 3X1

5 Yanda 30 thn U 155 43 110/70 20 P.K alergi Pred 3x1, Ctm 3x1
Hidro 2x1

6 Luh Sudarmi 47 thn 0330814493 √

7 11/7/2018 Taslimah 65 thn 0330808994 √

8 Suheri 67 thn 01252245405 √

9 Albar Eko S 20 thn 0330790994 √

10 11/8/2018 Pani Astuti 29 thn 0330813382 150 58 120/80 21 J.06.9 ISPA Gg 3x1, Ctm 3x1
Biolysin 1x1
11 Susilawati 45 thn 0330812605 √
12 11/9/2018 Wayan wati 55 thn 0330805596 √

13 Taslimah 75 thn 0330808994 √

14 11/10/2018 Sudarti 45 thn 0330810772 150 50 180/90 20 1.10 HT Amlodipin 5mg 1x1
B Comp 3x1
Ctm, furosemid 3x1

15 11/11/2018 Susanto 30 thn 0330809589 149 60 110/70 22 M06.9 R.A Na.diclopenac 3x1
Biolysin 2x1

16 Surati melani 20 thn 0330811503 √

17 11/12/2018 Endang 11 thn U √

18 Yongki 29 thn U √

19 11/13/2018 Umi Maryatu 47 thn 0331022351 150 53 110/70 18 √

20 11/14/2018 Resnawati 45 thn 330792254 156 48 120/70 20 H.10.9 Konjungtivis Gentamisin 3x1
Salf Mata 1x1
Amox 500mg 3x1
21 Woninten 45 thn 033103439398 √

22 Irma Damaya 30 thn 0331026063 √

23 Widodo suma 78 thn 0331025747 √

24 11/15/2018 Raya Nengsi 37 thn 01392552696 148 52 110/80 23 K.30 Gastritis Domperidon 3x1
Antasid 3x1
Lanzoprazol 3x1
25 11/17/2018 Candra 39 thn 01392552685 √

26 Yusniarti 45 thn 0331043635 √

27 11/18/2018 Putu Budi 37 thn 0331030214 √

28 Fitriani 19 thn 0330813382 √

28 11/20/2018 Rudi Hartono 49 thn 0331018255 √

29 Nurlela 34 thn 0330808059 154 50 110/70 22 K.11.2 Parotitis Pct 3x1


Biolysin 1x1

30 Kasmik 35 thn 0330803234 149 52 110/80 20 J06.9 Ispa Gg 3x1, Pct 3x1
Biolysin 1x1
Inj, B12 1 amp
31 11/21/2018 Deko 15 thn U √

32 Bahwan 39 thn 0330791409 160 50 150/80 20 1.10 HT Captopril 25 mg 2x1


Pct 3x1

33 11/22/2018 Misem 49 thn 033103342 √

34 11/23/2018 wayan wati 77 thn 0330805596 √

35 Iindrawati 29 thn 0331012326 √

36 11/24/2018 Ketut rini 66 thn 01251144393 √

37 Harman 52 thn 01291872251 √

38 11/25/2018 Susilawati 45 thn 0330812602 152 48 110/70 20 J.06.9 Ispa Gg 3x1 Pred 3x1
Pct 3x1 Ctm 3x1
39 Husnul khati 53 thn 01251145372 √

40 11/25/2018 Jajang 27 thn 01251144911 160 62 120/70 24 H.66.0 OMA Cloram tts 3x2
Amok, vit C 3X1
41 Ikbal 11thn 0125114539 √

42 11/25/2018 Made Bisma 13 thn 01251145361 √

43 11/25/2018 Nyoman Darw 32 thn 01251144415 √

44 Rubiah 47 thn 01251145438 √

45 Kadek Sri N 29 thn 0330810028 √

46 11/25/2018 Hariani 31 thn 0330808601 √

47 Ikbal 11 thn 0125114539 130 32 20 J.06.9 Ispa Amox 3x1 Gg 3x1


Pred 3x1 Ctm 3x1

48 11/25/2018 Zulkarnain 48 thn 0331010897 160 58 120/80 22 J.06.9 Ispa Amox 3x1 Gg 3x1
Pct 3x1 Ctm 3x1
49 11/25/2018 Rina 32 thn U √

50 Paini 44 thn 01251144764 √

PENANGGUNG JAWAB
BIDAN DESA SURO BALI
FEMILIYAN APRIYANI, Amd.Keb
PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
PUSKESMAS CUGUNG LALANG
BULAN JULI TAHUN 2018

DESA : SURO BALI

TTV Pelayanan Kesehatan Kepersertaan


Kode PPk TTD
NO Tanggal Nama Peserta Umur No. Kartu BPJS Diagnosa Peserta
Diagnosa Peserta PESERTA
TB BB TD RR Konsul Therapy Rujukan Peserta tidak
terdaftar Terdaftar

1 7/2/2018 Ketut Tini 51 thn 0331026647 √

2 Ketut wire 58 thn 0331026344 √

3 Husnul Khatimah 53 thn 01251145375372 √

4 7/5/2018 Alpin Syarulah 10 thn 0330792759 130 29 24 J.06.9 ISPA GG 3X1, PCT 3X1
CTM 3X1, VIT C 3X1

5 Yanda 30 thn U 155 43 110/70 20 P.K alergi Pred 3x1, Ctm 3x1
Hidro 2x1

6 Luh Sudarmi 47 thn 0330814493 √

7 7/7/2018 Taslimah 65 thn 0330808994 √

8 Suheri 67 thn 01252245405 √

9 Albar Eko S 20 thn 0330790994 √

10 7/8/2018 Pani Astuti 29 thn 0330813382 150 58 120/80 21 J.06.9 ISPA Gg 3x1, Ctm 3x1
Biolysin 1x1
11 Susilawati 45 thn 0330812605 √

12 7/9/2018 Wayan wati 55 thn 0330805596 √

13 Taslimah 75 thn 0330808994 √

14 7/10/2018 Sudarti 45 thn 0330810772 150 50 180/90 20 1.10 HT Amlodipin 5mg 1x1
B Comp 3x1
Ctm, furosemid 3x1

15 7/11/2018 Susanto 30 thn 0330809589 149 60 110/70 22 M06.9 R.A Na.diclopenac 3x1
Biolysin 2x1

16 Surati melani 20 thn 0330811503 √

17 7/12/2018 Endang 11 thn U √

18 Yongki 29 thn U √

19 7/13/2018 Umi Maryatun 47 thn 0331022351 150 53 110/70 18 √

20 7/14/2018 Resnawati 45 thn 330792254 156 48 120/70 20 H.10.9 Konjungtivis Gentamisin 3x1
Salf Mata 1x1
Amox 500mg 3x1
21 Woninten 45 thn 033103439398 √

22 Irma Damayanti 30 thn 0331026063 √

23 Widodo sumardi 78 thn 0331025747 √

24 7/16/2018 Raya Nengsi 37 thn 01392552696 148 52 110/80 23 K.30 Gastritis Domperidon 3x1
Antasid 3x1
Lanzoprazol 3x1
25 7/17/2018 Candra 39 thn 01392552685 √

26 Yusniarti 45 thn 0331043635 √

27 7/18/2018 Putu Budi 37 thn 0331030214 √

28 Fitriani 19 thn 0330813382 √

28 7/20/2018 Rudi Hartono 49 thn 0331018255 √

29 Nurlela 34 thn 0330808059 154 50 110/70 22 K.11.2 Parotitis Pct 3x1


Biolysin 1x1

30 Kasmik 35 thn 0330803234 149 52 110/80 20 J06.9 Ispa Gg 3x1, Pct 3x1
Biolysin 1x1
Inj, B12 1 amp
31 7/21/2018 Deko 15 thn U √

32 Bahwan 39 thn 0330791409 160 50 150/80 20 1.10 HT Captopril 25 mg 2x1


Pct 3x1

33 7/22/2018 Misem 49 thn 033103342 √

34 7/23/2018 wayan wati 77 thn 0330805596 √

35 Iindrawati 29 thn 0331012326 √

36 24/07/208 Ketut rini 66 thn 01251144393 √

37 Harman 52 thn 01291872251 √

38 7/25/2018 Susilawati 45 thn 0330812602 152 48 110/70 20 J.06.9 Ispa Gg 3x1 Pred 3x1
Pct 3x1 Ctm 3x1

39 Husnul khatimah 53 thn 01251145372 √

40 6/25/2018 Jajang 27 thn 01251144911 160 62 120/70 24 H.66.0 OMA Cloram tts 3x2
Amok, vit C 3X1
41 Ikbal 11thn 0125114539 √

42 7/25/2018 Made Bisma 13 thn 01251145361 √

43 7/25/2018 Nyoman Darwisni 32 thn 01251144415 √

44 Rubiah 47 thn 01251145438 √

45 Kadek Sri N 29 thn 0330810028 √

46 7/25/2018 Hariani 31 thn 0330808601 √

47 Ikbal 11 thn 0125114539 130 32 20 J.06.9 Ispa √

48 7/25/2018 Zulkarnain 48 thn 0331010897 160 58 120/80 22 J.06.9 Ispa Amox 3x1 Gg 3x1
Pct 3x1 Ctm 3x1
49 7/25/2018 Rina 32 thn U √

50 Paini 44 thn 01251144764 √

PENANGGUNG JAWAB
BIDAN DESA SURO BALI
FEMILIYAN APRIYANI, Amd.Keb
PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
PUSKESMAS CUGUNG LALANG
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2018
DESA : SURO BALI

TTV Pelayanan Kesehatan Kepersertaan


Kode
NO Tanggal Nama Peserta Umur No. Kartu BPJS Diagnos Diagnosa Peserta
TB BB TD RR a Konsul Therapy Rujukan terdaftar

1 9/1/2018 Taslimah 80 thn 0320808994 146 43 130/80 20 110 √

2 Woninten 50 thn 0331026647 √

3 Martini 33 thn 0331012956 √

4 9/3/2018 Septa 10 thn 03310826 125 35 24 J.06.9 Ispa

5 9/5/2018 Aditya 37 thn 0330807227 √

6 9/6/2018 Suryadi 29 thn 0331025826 150 45 120/70 20 k.30 Dyspepsia Antacid 3x1
Ranitidin 3x1
Pct 3x1

7 9/6/2018 Sarhan 39 thn U √


Loken 29 thn U 153 46 110/70 23 J.06.9 Ispa Amox 3x1
Pct 3x1
GG 3X1
Ctm 3x1

8 9/10/2018 Tezar 16 thn 0139255707 160 62 120/80 20 TJ.8.4

9 9/11/2018 Kasmik 37 thn 0330803234 160 60 140/80 19 √

10 Eko 30 thn U 161 54 110/70 20 √


11 Sumiyati 41 thn 0330796113 146 52 120/70 20 √

12 Sugianto 40 thn 0330795821 156 50 110/70 19 B.26 Gondong Pct 3x1


Vit C 3x1
B12 3X1

13 9/12/2018 Agus Tri S 17 thn 0331034523 √

14 Jeli 10 thn 0330791861 √

15 Lili Kartini 33 thn 03307951578 √

16 9/13/2018 Bahwar 40 thn 0330791409 √

17 Juli Ardiansyah 35 thn 0330797654 158 53 120/80 22 G.47.O

18 9/15/2018 Rika Yuli Pratiwi 8 thn 0330797867 √

19 Kasmidar 38 thn 0331024724 √

20 9/17/2018 Made sudiarta 37 thn 0330798238 152 50 110/70 20 J.06.9 Ispa √ Pct 3x1 GG 3X1
Ctm 3x1

21 Gede Leo A 9 thn 0330798497 √

22 9/19/2018 Nur muklis 38 thn 0330801568 √

23 Mugiat 40 thn 0330800556 √

24 9/20/2018 Ketut Tini 51 thn 0331026647 √

25 Ketut wire 58 thn 0331026344 √

26 Husnul Khatimah 53 thn 01251145375372 √

27 9/21/2018 Alpin Syarulah 10 thn 0330792759 130 29 24 J.06.9 ISPA GG 3X1, PCT 3X1
CTM 3X1, VIT C 3X1

28 9/22/2018 Yanda 30 thn U 155 43 110/70 20 P.K alergi Pred 3x1, Ctm 3x1
Hidro 2x1
29 Luh Sudarmi 47 thn 0330814493 √

30 9/23/2018 Taslimah 65 thn 0330808994 √

31 Suheri 67 thn 01252245405 √

32 Albar Eko S 20 thn 0330790994 √

33 9/25/2018 Masatun 43 0330801164 149 56 180/100 22 110 HT Capt 2x1, Furo 1x1
Siobion 1x1

34 9/25/2018 Widia 20 U 155 50 120/80 19 J.06.9 ISPA Pct 3x1, Ambrox 3x1
Ctm 3x1, Amox 3x1

35 9/25/2018 Arizan Syahari 15 0330792759 145 38 120/80 20 J.06.9 ISPA GG 3X1, Pct 3x1
Eritro 3x1, Ctm 3x1

36 9/25/2018 Nurul syahari 15 0330804786 √

37 Sriono 35 0330808522 √

38 9/25/2018 Hariani 33 0330808601 √

39 Neli Susanti 37 033105724 √

40 Komang Subagie 12 0331026849 √

41 Ponidi 48 0330812458 156 56 130/80 20 R14 Kembung Antasida 3x1


Ranitidin, B6 3X1
42 Sugianti 40 0330795821 √

43 9/25/2018 Iluh Mulyani 35 0331036367 √

44 Woninten 43 0331034398 √

45 Nurlela 33 0330808059 √

46 Handi 20 U 161 54 120/80 22 J06.9 Ispa PCT 3X1, CTM 3X1


GG 3X1, VIT C 3X1
PENANGGUNG JAWAB
BIDAN DESA SURO BALI

FEMILIYAN APRIYANI, Amd.Keb


Kepersertaan
Peserta PPk TTD
tidak Peserta PESERTA
Terdaftar
NANGGUNG JAWAB
AN DESA SURO BALI

AN APRIYANI, Amd.Keb
PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
PUSKESMAS CUGUNG LALANG
BULAN JULI TAHUN 2018

DESA :SURO BALI

TTV Pelayanan
Kode
NO Tanggal Nama Peserta Umur No. Kartu BPJS Diagnos Diagnosa
TB BB TD RR a Konsul

1 7/1/2018 146 43 130/80 20 110 √

2 Woninten 50 thn 0331026647 √

3 Martini 33 thn 0331012956 √

4 03/17/2018 Septa 10 thn 03310826 125 35 24 J.06.9 Ispa

5 7/5/2018 Aditya 37 thn 0330807227 √

6 7/6/2018 Suryadi 29 thn 0331025826 150 45 120/70 20 k.30 Dyspepsia

7 7/6/2018 Sarhan 39 thn U √


Loken 29 thn U 153 46 110/70 23 J.06.9 Ispa

8 7/10/2018 Tezar 16 thn 0139255707 160 62 120/80 20 TJ.8.4 P.K Alergi

9 7/11/2018 Kasmik 37 thn 0330803234 160 60 140/80 19 √

10 Eko 30 thn U 161 54 110/70 20 √

11 Sumiyati 41 thn 0330796113 146 52 120/70 20 √

12 Sugianto 40 thn 0330795821 156 50 110/70 19 B.26 Gondong

13 7/12/2018 Agus Tri S 17 thn 0331034523 √

14 Jeli 10 thn 0330791861 √

15 Lili Kartini 33 thn 03307951578 √

16 7/13/2018 Bahwar 40 thn 0330791409 √

17 Juli Ardiansyah 35 thn 0330797654 158 53 120/80 22 G.47.O Insomnia

18 7/15/2018 Rika Yuli Pratiwi 8 thn 0330797867 √

19 Kasmidar 38 thn 0331024724 √


20 7/17/2018 Made sudiarta 37 thn 0330798238 152 50 110/70 20 J.06.9 Ispa √

21 Gede Leo A 9 thn 0330798497 √

22 7/19/2018 Nur muklis 38 thn 0330801568 √

23 Mugiat 40 thn 0330800556 √

24 7/20/2018 Ketut Tini 51 thn 0331026647 √

25 Ketut wire 58 thn 0331026344 √

26 Husnul Khatimah 53 thn 01251145375372 √

27 7/21/2018 Alpin Syarulah 10 thn 0330792759 130 29 24 J.06.9 ISPA

28 7/22/2018 Yanda 30 thn U 155 43 110/70 20 P.K alergi

29 Luh Sudarmi 47 thn 0330814493 √

30 7/23/2018 Taslimah 65 thn 0330808994 √

31 Suheri 67 thn 01252245405 √

32 Albar Eko S 20 thn 0330790994 √

33 7/25/2018 Masatun 43 0330801164 149 56 180/100 22 110 HT

34 25/17/2018 Widia 20 U 155 50 120/80 19 J.06.9 ISPA

35 7/25/2018 Arizan Syahari 15 0330792759 145 38 120/80 20 J.06.9 ISPA

36 7/28/2018 Nurul syahari 15 0330804786 √

37 Sriono 35 0330808522 √

38 25/O7/2018 Hariani 33 0330808601 √

39 Neli Susanti 37 033105724 √

40 Komang Subagie 12 0331026849 √

41 Ponidi 48 0330812458 156 56 130/80 20 R14 Kembung

42 Sugianti 40 0330795821 √

43 7/25/2018 Iluh Mulyani 35 0331036367 √

44 Woninten 43 0331034398 √

45 Nurlela 33 0330808059 √

46 Handi 20 U 161 54 120/80 22 J06.9 Ispa


TINGKAT PERTAMA
G LALANG
UN 2018

Pelayanan Kesehatan Kepersertaan


Peserta PPk TTD
Peserta Peserta PESERTA
Therapy Rujukan tidak
terdaftar Terdaftar

Antacid 3x1
Ranitidin 3x1
Pct 3x1

Amox 3x1
Pct 3x1
GG 3X1
Ctm 3x1

Pred 3x1
Hidro 3x1
Ctm 3x1

Pct 3x1
Vit C 3x1
B12 3X1

B12 3X1, Ctm 3x1


Pct 3x1 GG 3X1
Ctm 3x1

GG 3X1, PCT 3X1


CTM 3X1, VIT C 3X1

Pred 3x1, Ctm 3x1


Hidro 2x1

Capt 2x1, Furo 1x1


Siobion 1x1

Pct 3x1, Ambrox 3x1


Ctm 3x1, Amox 3x1

GG 3X1, Pct 3x1


Eritro 3x1, Ctm 3x1

Antasida 3x1
Ranitidin, B6 3X1

PCT 3X1, CTM 3X1


GG 3X1, VIT C 3X1
PENANGGUNG JAWAB
BIDAN DESA SURO BALI

FEMILIYAN APRIYANI, Amd.Keb