SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA MOJOKERTO

PROGRAM STUDI NERS

Jln Raya Gemekan Sooko Kabupaten Mojokerto

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA DEMOGRAFI

Nama Kepala Keluarga : …………………………………..............................

Tanggal Lahir/Umur : …………………………………..............................
Pendidikan : ..................................................................................
Pekerjaan : …………………………………..............................
Agama : ..................................................................................
Suku : .................................................................................
Alamat Lengkap : ………………………………….............................
Komposisi Keluarga :

Status Imunisasi Status

B C Keseha
Nama Hub Umur Pnddk Pekerj C DPT POLIO Hepatitis A tan 6
dg aan G M bulan
N terakhir
KK P
O
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 A
K

*Ket: Data imunisasi dikaji jika ada anggota keluarga berusia 0-5 th. Sumber data : KMS. Bila tidak ada KMS
sumber data diperoleh dari posyandu balita. Data status kesehatan dalam 6 bulan terakhir: riwayat penyakit yang
diderita anggota keluarga dalam 6 bulan terakhir
B. DATA EKONOMI
B.1. Penghasilan keluarga
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari 1 juta
b. 1-3 juta
c. > 3 juta
2. Apakah keluarga dapat menabung?
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak apa alasannya
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Kebutuhan keluarga yang banyak d. Lain-lain, sebutkan........................
4. Apakah ada dana khusus untuk berobat?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, dalam bentuk apa?
a. BPJS c. Asuransi kesehatan lainnya
b. Tabungan pribadi d. Penggunaan kartu miskin
6. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke:
a Dukun d. Dokter/ Klinik swasta
b Bidan e. lain-lain, sebutkan……
c Puskesmas

C. DATA KELOMPOK KHUSUS

C.1. PASANGAN USIA SUBUR (Bila di Keluarga terdapat PUS)
1. Berapa usia PUS (wanita) saat ini :………. Tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik
( ) Implant (susuk) ( ) lain-lain, sebutkan ____________________________
4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain
( ) Media elektronik ( ) media massa
6. Adakah keluhan yang dirasakan terkait alat kontrasepsi yang digunakan
( ) Tidak ada ( ) Ada, Sebutkan.................
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya : __________________________
9. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB?
a Untuk menjarangkan kehamilan
b Membatasi jumlah anak
c Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak
d Tidak tahu

C.2. DATA IBU HAMIL (Jika didalam keluarga ada ibu hamil)
1. Berapa usia ibu saat ini
a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun
2. Usia kehamilan ibu saat ini ………….bulan
3. Kehamilan keberapa ibu saat ini?...........
4. Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya?
a. < 2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun
5. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa?
a. dukun beranak b. Bidan c. Dokter
6. Apakah kehamilan saat ini direncanakan?
a. Ya b. Tidak

7. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang?

a. Mual-muntah c. Pusing
b. Perdarahan d. Kurang nafsu makan e. Lain-lain sebutkan……………
8. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
a. Tiga bulan pertama satu kali/ lebih
b. Tiga bulan kedua satu kali /lebih
c. Tiga bulan ketiga dua kali /lebih
d. Tidak pernah periksa
9. Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu?
a. Tidak merasakan adanya masalah
b. Malas
c. Tidak ada waktu
d. Lain-lain, sebutkan…………
10. Dimana ibu memeriksakan kehamilan?
a. Posyandu d. Puskesmas
b. Rumah Sakit e. Dokter praktek
c. Bidan
11. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?
a. Ya b. Tidak
12. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari?
a. Nasi dan sayur c. Nasi dan lauk
b. Nasi, sayur,lauk dan buah-buahan d. Nasi, sayur dan lauk
13. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama hamil?
a. Ya ( ) satu kali ( ) dua kali
b. Tidak pernah
14. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan ?
a . Puskesmas d. Bidan
b. Rumah Sakit e. Dukun bayi
c. Klinik/ dokter spesialis
15. Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan?
a. Ya b. Tidak, alasannya…….
16. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan?
a Suntik e. kondom
 b IUD f. Pil
c Vasektomi/ tubektomi
d Implan
17. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan dibawah ini ?
a. Tidak
b. Anemi
c. Abortus / keguguran
d. Letak sungsang
e. Perdarahan
f. Seksio
g. Bayi meninggal
h. Eklampsia
i. Lain-lain, sebutkan…………………………
18. Berat badan ibu sebelum hamil ……….kg
19. Berat badan ibu selama hamil :
1). 3 bulan I …………………….kg
2). 3 bulan II ……………………...kg
3). 3 bulan III ………………….….kg
*Ket : Data ini untuk mengetahui pertambahan BB Ibu hamil dari Trimester 1-3
20. Apakah ibu hamil memiliki buku KIA (Kesehatan Ibu Anak)
a. Ya b. Tidak, alasan……………

C.3. DATA IBU NIFAS (bila dalam keluarga terdapat ibu nifas)
1. Ditolong oleh siapa ibu saat melahirkan :
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dokter spesialis /DSOG
( ) Dukun terlatih ( ) Lain-lain, sebutkan ........................................................
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan masa Nifas :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan :
( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara ( ) cara memandikan bayi
( ) perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat
4. Apakah ASI sudah keluar
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana Kondisi ibu nifas saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis medisnya ...............................

C4. DATA IBU MENYUSUI (Jika didalam keluarga ada ibu menyusui)
1. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
 2. Jika ya, sejak kapan?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
3. Berapa kali ibu menyusui bayinya dalam sehari semalam?
a. 3 – 5 kali
b. 5 – 7 kali
c. Sebanyak yang diinginkan bayi
4. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif?
a. Memberi ASI saja sampai usia bayi 3 bulan
b. Memberi ASI saja sampai usia bayi 4 bulan
c. Memberi ASI saja sampai usia bayi 6 bulan
5. Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya?
a. Sampai usia anak 6 bulan
b. Sampai usia anak 2 tahun
c. Semaunya anak sampai berhenti sendiri
6. Apakah ibu memberikan susu jolong (colostrums) pada bayi?
a. Ya b. Tidak
7. Jika tidak apa alasannya?
a Pantangan c. Kotor
b Tidak tahu
8. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya?
a Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b Minum obat tradisional
c Dibiarkan saja
9. Adakah keluhan saat menyusui
a. Tidak b. Ya sebutkan…………..

C.5. DATA BAYI (jika keluarga mempunyai bayi)

1. Usia bayi sekarang ………………………………bulan/minggu/hari
2. Berat badan bayi waktu lahir…………………….gr
3. Berat badan bayi saat ini…………………………gr
4. Bila ada KMS berat badan bayi berada pada warna apa saat ini?
a. Hijau b. Kuning c. Merah
5. Menurut ibu apa manfaat imunisasi?
a. Untuk kekebalan penyakit tertentu
b. Untuk menghindari penyakit
c. Tidak ada kegunaannya
6. Menurut ibu apakah perlu bayi ibu diimunisasi?
a. Ya
b. Tidak, alasannya
 1) Umur belum cukup
2) Anak sering sakit
3) Kesibukan
4) Dilarang suami
5) Jarak jauh
6) Takut anak sakit
7. Menurut ibu apa manfaat posyandu? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Tempat menimbang balita
b. Tempat penyuluhan kesehatan
c. Tempat mendapatkan imunisasi
d. Tempat mendapatkan PMT
e. Tidak tahu
8. Umur berapa bayi diberi makanan tambahan?
a. Kurang dari 6 bulan
b. Lebih dari 6 bulan
9. Apa jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi anda?
a. Bubur instant
b. Nasi Tim
c. Nasi biasa
d. Lain-lain, sebutkan………………..
10. Bila sakit biasanya berobat kemana?
a. Rumah sakit c. Puskesmas
b. Praktek dokter d. Lain-lain, sebutkan………
11. Apakah ibu melakukan perawatan tali pusat
a. Ya b. Tidak, alasan…….

C.6. DATA BALITA 1 – 5 tahun (Jika dalam keluarga ada balita)

1. Usia balita sekarang ……………………….tahun/bulan
2. Berat badan waktu lahir …………………...gr
3. Berat badan balita saat ini …………….kg. tinggi badan……………cm
4. Bila ada KMS berat badan balita berada pada warna apa saat ini?
a. Hijau b. Kuning c. Merah

5. Apakah balita ditimbang setiap bulan?

a. Ya b. Tidak
6. Bila ya, dimana?
a. Rumah Sakit c. Puskesmas
b. Praktek dokter atau bidan d. Posyandu
7. Berapa kali balita makan setiap hari
a. Satu kali b. Dua kali c. Tiga kali/ lebih
8. Apakah ada makanan pantangan pada balita ibu?
 a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, apa alasannya?
a. Gatal-gatal c. Lain-lain, sebutkan…
b. Bisulan
10. Apakah ibu membawa anak ke posyandu?
a. Ya, setiap bulan
b. Jarang
c. Tidak pernah
11. Bila jarang alasannya apa?
a. Malas c. Posyandu jauh
b. Kesibukan d. lain-lain, sebutkan……..
12. Menurut ibu apa manfaat posyandu? (jawaban boleh lebih dari satu )
a. Tempat menimbang balita
b. Tempat penyuluhan kesehatan
c. Tempat mendapatkan imunisasi
d. Tempat mendapatkan PMT
e. Tidak tahu
13. Bila tidak mendapatkan imunisasi lengkap kenapa?
1) Anak sering sakit
2) Kesibukan
3) Dilarang suami
4) Jarak jauh
5) Takut anak sakit
14. Sampai usia berapa balita diberi ASI?
a. Kurang dari 2 tahun
b. Lebih dari 2 tahun
15. Usia berapa balita mendapat makanan tambahan?
a. Kurang dari 6 bulan
b. Lebih dar 6 bulan
16. Bagaimana pola makanan yang diberikan sehari-hari?
a. Sesuai dengan menu seimbang
b. Tidak sesuai dengan menu seimbang
17. Apakah anak sudah mendapatkan tambahan kapsul vitamin A
a. Ya b. Tidak, alasan…..

C.7. USIA SEKOLAH :6 – 12 tahun( Bila anggota keluarga memiliki anak usia sekolah)
1. Usia anak saat ini : ……………tahun
2. Tinggi badan : ……………cm
3. Berat badan : ……………kg
4. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari?
 a. Satu kali b. dua kali c. tiga kali d. lebih tiga kali
5. Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. Satu porsi b. Lebih dari 1 porsi c. kurang dari 1 porsi
*porsi yang dimaksud ukuran yang dipakai oleh keluarga
6. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari?
a. Nasi, sayur, lauk-pauk
b. Nasi, sayur
c. Nasi, lauk-pauk
d. Nasi, sayur, lauk pauk, susu

7. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan?

a. Ya, sebutkan…………………..
b. Tidak
8. Apakah anak ibu mengalami masalah?
a. Gangguan pendengaran
b. Gangguan penglihatan
c. Gangguan wicara
d. Gangguan gigi/mulut
e. Gangguan fisik lainnya sebutkan……………………………………
f. Tidak ada
9. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari?
a. 1 kali c. lebih dari 2 kali
b. 2 kali d. tidak pernah
10. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a. Pernah, berapa kali……………………..
b. Tidak
11. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar?
a. Ya, sebutkan…………………………
b. Tidak
12. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah?
a. Bermain d. Les tambahan
b. Mengaji e. Lain-lain, sebutkan…..
c. Menonton TV

C.8. DATA REMAJA (13-18 TH) (bila ada anggota keluarga usia remaja)
1. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini?
a. Sekolah/ kursus c. Sekolah sambil kerja
b. Bekerja d. Pengangguran
2. Apa yang anda lakukan saat waktu luang?
a. Kumpul dengan temam-teman d. Organisasi
 b. Nonton TV e. lain-lain, sebutkan……
c. Ikut olahraga
3. Bila anda mendaparkan suatu masalah, apa yang anda lakukan?
a. Diam
b. Menggunakan NAPZA
c. Bercerita ke orang lain/ keluarga/ orang te rdekat
d. Marah-marah/ berkelahi, merusak
e. Lain-lain, sebutkan…….
4. Menurut anda apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba?
a. Coba-coba
b. Mengatasi masalah
c. Ingin dianggap orang hebat
d. Pengaruh lingkungan
e. Lain-lain, sebutkan…….
5. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ?
a. Sukar tidur
b. Malas melakukan aktivitas
c. Kehilangan nafsu makan
d. Menambah semangat
e. Mudah marah
f. Lain-lain, sebutkan………
6. Apakah anda merokok?
a. Ya, bila ya :
1) ………………..batang/bungkus sehari
2) Sejak umur …………… tahun
b. Tidak

7. Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah ?

a. Memarahi remaja
b. Mendiamkan masalah
c. Mengajak remaja berdiskusi
d. Lain-lain, sebutkan………….
8. Apakah saudara pernah cepat merasa bosan , tertekan dan tidak berarti dalam hidup?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
9. Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?
a. Ada
1) Remaja mesjid
2) Perkumpulan pemuda
3) Perkumpulan olahraga
4) Lain-lain sebutkan…..
 b. Tidak ada
10. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/ remaja ditempat anda ?
a. Ya b. Tidak

Remaja Dalam Keluarga (ditanyakan ke orang tua remaja)

1. Sikap remaja terhadap aturan yang ada dirumah atau yang rtelah disepakati bersama :
a Mematuhi c. Kadang-kadang melanggar
b Acuh/cuek d. lain-lain, sebutkan…….
2. Sikap remaja terhadap kegiatan orang tua
a. Mengikuti c. Kadang-kadang
b. Tidak tertarik d. lain-lain, sebutkan……
3. Sikap remaja dalam pergaulannya
a. Suka bergaul berganti-ganti teman
b. Tidak mau mengenalkan teman-temannya
c. Berteman dengan siapa saja
d. Suka mengurung diri
e. Lain-lain, sebutkan……….
4. Kebiasaan remaja
a. Pulang lewat jam malam
b. Menginap dirumah teman
c. Malam suka begadang, pagi susah dibangunkan
d. Lain-lain, sebutkan…..

C.10. LANSIA (USIA 60 TAHUN KEATAS ) (jika dalam keluarga memiliki lansia)
1. Berapakah usia lansia saat ini…………….tahun
2. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia?
a. Pernah b. Tidak
3. Darimana bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia
a. tetangga c. televise/radio
b. tugas kesehatan d. media cetak
4. Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia?
a. ya b. tidak
5. Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia (jawaban boleh lebih dari satu)
a. pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. senam lansia
c. konsultasi kesehatan
6. Keluhan/ Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu )sat ini ?
a. darah tinggi d. Nyeri sendi/rematik g. Ganggan tidur
 b. jantung e. sesak nafas h. Stroke
c. sakit gula/kencing manis f. Kurang darah i. lain-lain sebutkan....
7. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan/penyakit diatas ? (jawaban boleh lebih dari
satu)
a. berobat kerumah sakit
b. berobat ke praktek dokter
c. berobat ke puskesmas
d. dibiarkan saja
e. lain-lain, sebutkan………………………..
8. Apakah bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara teratur?
a. Ya, sebutkan
( ) dua minggu sekali
( ) setiap bulan
( ) 2 Dua bulan sekali
( ) 3 Tiga bulan sekali
( ) lain-lain sebutkan………………………….
b. Tidak, alasan ………..
*Ket: yang dimaksud memeriksakan kesehatan adalah saat kondisi sehat
9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah? ( jawaban boleh lebih dari satu )
a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/menonton tv
e. Lain-lain, sebutkan………………………………………
10. Kegiatan apa yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga
e. Lain-lain, sebutkan….
11. Kegiatan sosial apa saja yang bapak ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW
b. Pengurus mesjid
c. Pengajian/wirid
d. Lain-lain, sebutkan….

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini ________________________________________________
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Alternatif

E. KESEHATAN LINGKUNGAN (FISIK)

1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi?
a. Kamar tidur : a. ya b. tidak
b. Ruang tamu : a. ya b. tidak
c. Dapur : a. ya b. tidak
d. Kamar mandi : a. ya b. tidak
3. Darimana sumber air yang keluarga gunakan ?
a. Sumur gali
b. Sumur bor
c. PDAM
d. Sumur tadah hujan (penampungan air hujan)
e. Lain-lain, sebutkan….

4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?

a. < 10 meter
b. > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air bersih atau air minum keluarga?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air tersebut ?
a. Tertutup
b. Tidak tertutup
7. Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci?
a. Sumur gali
b. PDAM
c. Lain-lain, sebutkan….
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa
9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
 a. Ya
b. Tidak
10. Apakah menggunakan bak mandi
a. Ya
b. Tidak
11. Berapa kali bak mandi dikuras?
a. 1 x seminggu
b. 2 x seminggu
c. Tidak pernah
d. Lain-lain, sebutkan….
12. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai wc/jamban?
a. Ya, jenis sebutkan………
b. Tidak
13. Dimana anggota keluarga buang air besar ?
a. WC
b. Lain-lain, sebutkan…..
14. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
a. Dibakar
b. Dibuang ketanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
15. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a. Terbuka
b. Tertutup
16. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang ke:
a. Ditimbun
b. Dimanfaatkan
c. Dibuang sembarangan
d. Dibiarkan saja
17. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a. Ada, berapa kali/bulan…………
b. Tidak
18. Kalau ada berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a. < 3 kali
b. > 3 kali
19. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah bapak/ibu
a. Got/selokan
b. Sungai
c. Resapan
d. Tidak ada (dibuang sembarang tempat)
 e. Lain-lain, sebutkan…..
20. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a. Terbuka mengalir d. terbuka tergenang
b. Tertutup mengalir e. tertutup tergenang
c. Tidak ada got f. tidak berfungsi
21. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a. 1 x seminggu d. tidak pernah
b. 1 x sebulan e. lain-lain, sebutkan…..
c. Bila tersumbat
22. Apakah ada pekarangan keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
23. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a. Ditanami tannaman obat-obatan
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja
24. Jika ada kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
a. 1 kali seminggu
b. 1 kali sebulan
c. Tidak pernah
25. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
a. Dipotong baru dicuci b. dicuci baru dipotong
26. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
a. Tertutup b. Terbuka

27. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai

a. Ya b. Tidak
28. Adakah binatang-binatang mengerat /serangga di rumah
a. Tidak b. Ya, sebutkan.............

F. DATA PERILAKU KESEHATAN

1. Adakah anggota keluarga yang mempunyai perilaku Merokok
a. Ya b. Tidak
Jika Ya sebutkan siapa:.....................................................
2. Adakah anggota keluarga yang mempunyai perilaku minum minuman keras
a. Ya b. Tidak
Jika Ya sebutkan siapa :....................................................
3. Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang sudah ada
a. Ya b. Tidak
 Jika Ya sebutkan :
1. Apakah keluarga terbiasa melakukan olah raga
a. Ya b. Tidak
2. Apakah keluarga selalu memanfaatkan waktu luang untuk berekreasi
a. Ya b. Tidak
3. Apakah keluarga selalu mengkonsumsi garam beryodium
a. Ya b. Tidak
4. Apakah keluarga mengkonsumsi gula, garam, bumbu masak (MSG)
a. Ya b. Tidak

A. STATUS KESEHATAN

1. KESAKITAN
Daftar nama anggota keluarga yang sakit satu bulan yang lalu
Keluhan / Penyakit
No Nama Keluhan Keluhan 1 thn Penyakit Penyakit 1
saat ini terakhir saat ini thn terakhir

Ket : jenis penyakit termasuk Jiwa, kurang Gizi dan kecacatan

 ANALISA DATA

No. DATA MASALAH

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No. Diagnosa Perawatan TTD

 PRIORITAS MASALAH

No Masalah Perhatian Prevalence Tingkat Kemungkinan Nilai

Masyarakat Bahaya Untuk Dikelola Total
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Hari/ Tempat

No Dx Keperawatan Tujuan Sasaran Strategi
Kegiatan Tanggal