Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus
Tgl
Belum mengerti
Hasil
2. Tanda & Gejala Sudah mengerti
Belum mengerti
3. Tolok ukur Sudah mengerti
Tgl
Belum mengerti
5. Diet Sudah mengerti
Tgl
Belum mengerti
6. Perawatan di rumah Sudah mengerti
Hasil
Belum mengerti
7. Jadwal kontrol Sudah mengerti Nama pasien : …………………………………
Tgl
Belum mengerti
Tanggal lahir : …………………………………
8. Hal-hal yang harus Sudah mengerti
DPJP : …………………………………
Hasil
9. Lain-lain………………………………… ……………………………………………………
Tgl
………………………………… ……………………………………………………
Target
………………………………… ……………………………………………………
Tangga
L
Indikator