PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :

dalam rangka mengikuti Seleksi penerimaan Konsultan Manajemen Balai (KMB) / Tenaga
Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2019 di Balai Besar Wilayah Sungai Brantas,
dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;

3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai suap
dan/atau gratifikasi;

4. akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi praktik
KKN.

5. Bila melanggar Pakta Integritas ini, saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Konsultan Manajemen Balai (KMB) /
Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2019

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk melaksanakan komitmen
tersebut.

……………………,……………2019
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp.6000

( Nama terang dan gelar )