PEMERINTAH KAB KUPANG

PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya KM. 32 Naibonat –Kode Pos 85362
E-mail : naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline service: 08123978618

PMBERITAHUAN PENDERITA TERSANGKA DEMAMA BERDARAH DENGUE

PUSKESMAS NAIBONAT KABUPATEN KUPANG
PROPINSI NUSATENGGARATIMUR

Kepada Yth:
Dinas Kesehatan Kab Kupang
Di Oelamasi
Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat seorang pasien ;
No Rekam medis :
Nama :
Umur/jenis kelamin : Tahun L/P
Nama orang tua/kk :
Alamat Rumah : Jl No Telp/HP :
: RT: /RW: Kel/Desa Kec:KupangTimur
Kabupaten Kupang
Tanggal mulai sakit : Jam
Tanggal Mulai dirawat/diagnosis dibuat
Riwayat kontak erat dengan penderita : Jam
DBD di
: (1) Rumah : Ya/tidak (2) sekolah: Ya/tidak
(3) Kantor : ya/tidak
Keadaan penderita saat ini : hidup/meninggal
Diagnosis awal : tangal :
Tersangka DBD DD (demam Dengue )
DBD (demam berdarah Dengue) DSS (degue shock syndrome) Hasil Pemeriksaan laboratorium
:
No Laboratorium Tanggal

1 Jumlah trombosit
Nilai Hematokrit
Nilai Hemoglobin
Diagnosa pasti dengan hasil laboratorium tanggal :

No Laboratorium Hasil Lain-lain

1 Jumlah trombosit terendah 1.perdarahan : ya /tidak
2 Jumlah trombosit tertinggi 2.efusi pleura : Ya/ tidak
3 Nilai Hematokrit Terendah 3.asites : Ya /tidak
4 Nilai Hematokrit tertinggi 4.syok : ya tidak
Penegakan pasti dengan hasil laboratoriumtanggal :
1.DD : adanya geala klinis perdarahan +trmbositopenia
2.DBD : adanya gejala klinis perdarahan + trmbositopenia(≤ 100.000/ul)peningkatan hematokrit
≥ 20% dari pemeriksaan sebelumnya
3.DSS : adanya gejala klinis perdarahan + trmbositopenia(≤ 100.000/ul)peningkatan hematokrit
≥ 20% dari pemeriksaan sebelumnya + syok
DIAGNOSIS PASTI
Tersangka DBD
Dbd (demam berdarah)

Keadaan penderita saat pulang : Hidup /meninggal

Naibonat, 2019
Mengetahui Pelaksana PE DBD
Kepala Puskesmas naibonat

Adriana betty.Amd .Keb Hermina siamanullangA.Md.KL

Nip. 19730420 199304 2001 NIP. 19730718 200012 2001

Kami Siap Melayani Anda Dengan “Rapi”

 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama penderita : Umur : Thn /bln

Nama KK :
Alamat : RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan : Kupang Timur Kabupaten: Kupang

Pemeriksaan penderita panas

Nama umur Bintik Uji kesimpulan
no Nama kk Pemeriksan penderita perdarahan Tourniquet(+/-)
jentik (+/-) (+/-)
Pend Penderita
DBD panas
tersangka lain
DBD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
jumlah

*termasuk yang menderita panas 1 minggu yqang lalu

Kesimpulan :
Perlu pengasapan (fogging)
Ya tidak

**) ya : jika ada kasusu panas ≥ 3 hari dan ada jentik

Naibonat , 2019

Mengetahui Pelaksana PE DBD

Kepala Puskesmas Naibonat

Adriana T Bety A.Md Keb Hermina simanullang,AMd.Kl

NIP.19730420 199304 1002 NIP.19730718 200012 2001

Kami Siap Melayani Anda Dengan “Rapi”

Kami Siap Melayani Anda Dengan “Rapi”