Lampiran

Hal : Permohonan ijin BP Kepada Yth.

Kepala BKPM PB dan A
Kota Bandar Lampung
Di –
Bandar Lampung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fitri Nurhayti
Alamat : Jl.ZA Pagar Alam Bandar Lampung
Jabatan : Perawat Penanggung jawab
Bersama ini kami mengajukan Permohonan untuk mendapatkan ijin tetap sarana
kesehatan berbentuk Balai Pengobatan
Kami dengan :
Nama : KLINIK PERAWATAN LUKA
Alamat : Jl.ZA Pagar Alam Bandar Lampung
Penanggung Jawab : Fitri Nurhayati

Sebagai bahan pertimbangan, berkas persyaratan Ijin kami lampirkan dalam permohonan ini.
Demikian Permohonan kami, dan besar harapan atas kebijaksanaannya kami sampaikan
terima kasih.

Bandar Lampung, 07 Desember 2017

Pemohon

FITRI NURHAYTI
Lampiran
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fitri Nurhayati

Alamat :Jl.ZA Pagar Alam Bandar Lampung

Jabatan : Perawat Penanggung jawab

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan

kesehatan swasta

2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 07 Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan

Pemohon

FITRI NURHAYATI