Nomor Sifat Lamp Perihal PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jalan Pahlawan Nomor 4 (031) 8921219 Fax. (031)8051962 SIDOARJO - 61213 Website : www dispendiksidoaro.net E-mal: dispendikkabsidoarjo@gmail com Sidoarjo, 3O Juli 2018 Kepada, 421.21 J4O\ 1438.5.112018 —_Yth. 1. Sdr. Koordinator Wilayah Kecamatan Penting Dinas Pendidikan dan Kebudayaan 6 (enam) Lembar. Kabupaten Sidoarjo Contoh Surat Pengganti, 2. Sdr. K3S-SD Kecamatan Kesalahan Tulis, dan se-Kabupaten Sidoarjo. Keterangan rusak ljazah/STTB di Jenjang SD SIDOARJO Dalam rangka tertib administrasi pada jenjang Sekolah Dasar, maka bersama ini kami kirimkan contoh lembaran Surat pengganti ljazaW/STTB , Kesalahan Tulis ljazah/STTB dan Keterangan Wjazah/STTB rusak dengan harapan dapat menjadi pedoman di lembaga binaan saudara, Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih. eae DINAS PENDIDIKANFormat 1A : Surat Keterangan Pengganti ijazah/STTB Contoh Surat Keterangan {Sekolah masih operasional) KOP SURAT SEKOLAH SURAT KETERANGAN PENGGNATI IJAZAH/ STTB ‘Nomor Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar. ..Kabupaten Sidoarjo Provinsi Jawa Timur , berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian . Nomor... tanggal tahun dan surat pemyataan tanggung jawab mutlak dari permohonan, menerangkan bahwa nama tempat dan tanggal lahir nama orang tua sekolah asal nomor induk adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri... tahun pelajaran.......... ‘Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti \jazah/STTB asli yang hilang Cr Kepala Sekolah, pas foto terbaru SD... Setem cap tig ja tengahtngan “ur Materoiso0o | TTD NIP. Mengetahui Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sidoarjo Drs. EC. ASROFI, MM, MH Pembina Utama Muda NIP. 19620524 199003 1 003 Catatan 1. Surat Keterangan Pengganti jjazah harus melampirkan daftar nilai 2. Format disesuaikan dengan ljazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan (tahun 2000 s.d 2004 tidak ada nilai di ijazah/STTB)Format 1B : Surat Keterangan Pengganti |jazah/STTB (Sekolah masih operasional) KOP SURAT SEKOLAH SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/ STTB Nomor - Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar. vo Kabupaten Sidoarjo Provinsi Jawa Timur , berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian .........0.. Nomor. ese tanggal ‘tahun. dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari permohonan, menerangkan bahwa nama tempat dan tanggal lahir nama orang tua sekolah asal adalah pemilik Ijazah/STTB tahun pelajaran Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti ljazah/STTB asli yang hilang. Sid0AF|O, ree 20 Kepala Sekolah, as foto terbaru SD. Sxtem cap igaion ‘seamen toteraigooo | TTD NIP. Mengetahui Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sidoarjo Drs. EC. ASROFI, MM, MH Pembina Utama Muda NIP. 19620524 199003 1 003 *Catatan : tanpa nilai