Bengkulu, 22 April 2019

Perihal: Permohonan Perubahan / Kepada

Perbaikan Akta Kelahiran Yth. Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Bengkulu
di-
Bengkulu

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUKONO
Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 10 Desember 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jalan Semarak RT 14 RW 04 Kelurahan Padang Serai Kecamatan
Kampung Melayu Kota Bengkulu
Selanjutnya disebut …………………………………… Pemohon;
Dengan ini Pemohon mengajukan Penetapan perubahan/ perbaikan Akta Kelahiran Anak
Pemohon dengan alasan sebagai berikut :
 Bahwa Pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan KARTINI di Lampung pada
tanggal 22 Maret 1990 dengan Buku Nikah Nomor : 541/25/III/1990 yang dikerluarkan
oleh KUA Marga Tiga Kabupaten Lampung Timur;
 Bahwa Pemohon telah dikaruniai anak 2 orang anak salah satunya bernama RINA
JUFIKA SARI;
 Bahwa anak Pemohon tersebut memiliki Akta Kelahiran sebagai Kutipan Akta Kelahiran
No. 1771-LT-03102012-0027 tanggal 10 Januari 2001 yang telah dikeluarkan oleh
Diknas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bengkulu;
 Bahwa dalam kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon tersebut tertera nama Pemohon
adalah SUHONO;
 Bahwa dalam Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Buku Nikah, Surat Keterangan
Menikah dan Ijazah anak Pemohon tertulis nama Pemohon adalah SUKONO;
 Bahwa Pemohon khawatir dengan adanya perbedaan-perbedaan dalam dokumen-
dokumen Pemohon akan berpengaruh pada masa depan anak Pemohon;
 Bahwa untuk menghilangkan kekhawatiran Pemohon dan untuk menghindari hal-hal
yang tidak di ingingkan dikemudian hari maka Pemohon bermaksud memperbaiki nama
Pemohon dalam Akta Kelahiran anak Pemohon yaitu SUHONO menjadi SUKONO;
 Bahwa untuk merubah/ memperbaiki nama Pemohon dalam Akta Kelahiran anak
Pemohon tersebut diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri dimana Pemohon
berdomisili;
  Bahwa Pemohon berdomisili dikota Bengkulu yang merupakan wilayah hukum
Pengadilan Negeri Bengkulu, sehingga Pemohon mengajukan Permohonan Penetapan/
Perbaikan nama Pemohon di Pengadilan Negeri Bengkulu;
 Bahwa perubahan/ perbaikkan nama Pemohon tersebut sangat diperlukan saat ini.

Bahwa berdasarkan hal diatas, maka Pemohon memohon kepada Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Kelas 1A Bengkulu semoga berkenan memeriksa permohonan ini dalam
suatu persidangan yang akan Bapak tentukan kemudian, akan memberikan penetepan sebagai
berikut:
1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan sah perbaikan nama anak Pemohon dalam Akta Kelahiran
No:1771LT03102012-0027 tanggal 10 Januari 2001 yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bengkulu yang semula tercantum nama
Pemohon adalah SUHONO menjadi SUKONO;
3. Memerintahkan kepada Pemohon tersebut paling lambat 30 (tiga puluh) sejak
diterimanya salinan penetapan Pengadilan Negeri kepada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Bengkulu untuk dibuat catatan pinggiran pada Register Akta
Kelahiran dan Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon;
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon.

Demikianlah surat ini saya buat, atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Pemohon

SUKONO