Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………
No. Peserta : ………………………………………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa benar belum pernah menikah. Jika dikemudian hari ditemukan bukt
bahwa pernyataan ini tdak benar, saya bersedia menerima konsekuensi :

1. Diberhentkan dari Perum Perikanan Indonesia;

2. Menggant biaya selama proses seleksi karyawan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran.

………………, …………………………2015

Mengetahui, Pembuat pernyataan,

Orang Tua / Wali


Materai

Rp. 6.000,-

(………..……………..) (…………………………………..)