Pemeriksaan TTV Dan Kepala Leher PDF
Pemeriksaan TTV Dan Kepala Leher PDF
TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital.
2. TUJUAN KHUSUS.
Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengukuran tekanan darah
2. Melakukan pengukuran nadi
3. Melakukan pengukuran temperatur/suhu tubuh
4. Melakukan pengukuran pernafasan (respiration rate)
KONSEP TEORI
Tekanan darah (TD), nadi, suhu/temperature dan respiration rate (RR) adalah pengkajian dasar pasien, yang
diambil dan didokumentasikan dari waktu ke waktu yang menunjukkan perjalanan kondisi pasien. TD, nadi, suhu dan RR
disebut dengan tanda vital (vital sign) atau cardinal symptoms karena pemeriksaan ini merupakan indikator yang
diperlukan untuk mempertahankan kehidupan.
Tanda-tanda vital harus diukur dan dan dicatat secara akurat sebagai dokumentasi keperawatan. Hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital pada pasien dapat membantu perawat dalam membuat diagnosa dan perubahan respon pasien. Jenis
pemeriksaan tanda-tanda vital diantaranya :
1. Tekanan Darah (TD) normalnya 100-120/60-80 mmHg
Tekanan darah memiliki 2 komponen yaitu sistolik dan diastolik. Pada waktu ventrikel berkonstraksi, darah akan
dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini disebut sistolik, dan tekanan aliran darah pada saat itu disebut tekanan
darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada
waktu ventrikel sedang rileks disebut tekanan darah diastolik.
Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan Klinis, 2011)
Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg)
Normal <120 <80
Prahipertensi 120-139 80-89
Hipertensi (derajat 1) 140-159 90-99
Hipertensi (derajat 2) >160 >100
2. Nadi
Frekuensi denyut nadi dihitung dalam 1 menit, normalnya 60-100 x/menit
Takikardi jika > 100 x/menit dan Bradikardi jika < 60 x/menit
Lokasi pemeriksaan denyut nadi diantaranya :
a. Arteri radialis
b. Arteri ulnaris
c. Arteri brachialis
d. Arteri karotis
e. Arteri temporalis superfisial
f. Arteri maksiliaris eksterna
g. Arteri femoralis
h. Arteri dorsalis pedis
i. Arteri tibialis posterior
3. Suhu
Lokasi pemeriksaan suhu tubuh : mulut (oral) tidak boleh dilakukan pada anak/bayi, anus (rectal) tidak
boleh dilakukan pada klien dengan diare, ketiak (aksila), telinga (timpani/aural/otic) dan dahi (arteri temporalis).
Hipotermia (<35° C)
Normal (35-37° C)
Pireksia/febris (37-41,1° C)
Hipertermia (>41,1° C)
LOKASI PENGUKURAN SUHU PERBEDAAN HASIL TEMPERATUR
Suhu Aksila Lebih rendah 10 C dari suhu oral
Suhu rektal Lebih tinggi 0,4-0,50 C dari suhu oral
Suhu aural/timpani Lebih tinggi 0,80 C dari suhu oral
NILAI
No TINDAKAN
0 1 2
1 Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Tensimeter/Sphygmomanometer
3. Alcohol swab
4. Sarung tangan/handscoen
5. Jam tangan
6. Thermometer (raksa, digital/elektrik)
7. Thermometer tympani/aural
8. Thermometer rectal
9. Tissue
10. Kassa
11. Jelly/Lubrikan
12. Bullpen
13. Bengkok
14. Lembar dokumentasi
2 Persiapan perawat :
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
3 Persiapan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
PEMERIKSAAN SUHU
PENGUKURAN TEMPERATUR AXILA
4 Cuci tangan
5 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
6 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat
7 Keringkan daerah axila dengan kassa
8 Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal <35°C)
9 Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk menurunkan lengan atas dan
meletakkan lengan bawah diatas dada
10 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm
berbunyi pada thermometer elektrik
11 Ambil thermometer dan baca hasilnya
12 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air bersih
lalu keringkan dengan kasa
13 Rapikan klien
14 Mencuci tangan
15 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PENGUKURAN TEMPERATUR ORAL
16 Cuci tangan
17 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
18 Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik
TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan
pemeriksaan kepala dan leher.
2. TUJUAN KHUSUS.
Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu :
a. Melakukan pemeriksaan fisik pada kepala (wajah, mata, telinga, hidung, sinus, mulut)
b. Melakukan pemeriksaan leher
c. Mengidentifikasi abnormalitas yang ditemukan pada pemeriksaan kepala dan leher
NILAI
No TINDAKAN
0 1 2
1 Persiapan alat
1. Sarung tangan
2. Lidi kapas
3. Penlight
4. Otoskop
5. Garputala
6. Jam tangan (yang ada detiknya)
7. Speculum nasal
8. Tounge spatel
9. Kasa
10. Stetoskop
11. bengkok
2 Persiapan perawat :
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
3 Persiapan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
4 Cuci tangan, gunakan sarung tangan
MENGKAJI RAMBUT
5 Tanyakan apakah pasien memiliki riwayat penggunaan cat rambut, obat pengeriting/pelurus, riwayat
kemoterapi, (jika memakai rambut palsu lepaskan terlebih dahulu) dll
6 Inspeksi warna rambut dan apakah pertumbuhan rambut pada kulit kepala merata.
7 Inspeksi dan palpasi ketebalan dan ketipisan rambut
8 Palpasi tekstur dan kelembaban rambut, kutu, ketombe
9 Perhatikan adanya infeksi dengan memisahkan rambut menjadi beberapa bagian, periksa bagian
belakang telinga dan disepanjang garis batas rambut di leher
10 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
MENGKAJI KEPALA DAN WAJAH
11 Amati ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala
14 Inspeksi bentuk wajah, melihat adanya edema/cekungan, daerah bibir sianosis/tidak
12 Palpasi kepala, lakukan gerakan memutar yang lembut dengan menggunakan ujung jari mulai dari
bagian belakang dan palpasi ke arah depan sampai midklavikula, palpasi setiap sisi kepala
15 Periksa kesimetrisan pergerakan wajah : minta klien untuk menaikkan kedua alis, mengerutkan dahi,
menurunkan kedua alis, menutup mata rapat-rapat, mengembungkan pipi dan tersenyum
memperlihatkan gigi
16 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
MENGKAJI MATA
17 Inspeksi alis mata untuk melihat distribusi rambut, kesejajaran, kebersihan kulit dan pergerakan
(minta klien untuk menaikkan dan menurunkan alis mata), menilai distribusi rambut dan arah
lengkungan bulu mata
18 Inspeksi kelopak mata untuk menilai karakteristik permukaan, posisi kelopak mata dari kornea,
kemampuan dan frekuensi berkedip
19 Amati konjunctiva bulbar untuk menilai warna, tekstur dan adanya lesi. Regangkan kelopak mata
dengan ibu jari dan jari telunjuk, tekan tulang orbita bagian atas dan bawah, minta klien untuk melihat
20
keatas, kebawah
Amati konjunctiva palpebra dengan menekuk kelopak mata kearah luar. Tekuk kedua kelopak mata
dan minta klien melihat keatas, regangkan kelopak mata bawah dengan jari telunjuk untuk melihat
anemis, tekstur,
Melirik dari satu sisi ke sisi yang lain amati sklera
21 Inspeksi dan palpasi saccus lakrimalis, gland lakrimalis dan ductus nasolakrimalis
22 Inspeksi kejernihan dan tekstur kornea, minta klien menatap lurus kedepan, pegang penlight pada
sudut oblik (menyerong/oblik) terhadap mata dan gerakkan penlight secara perlahan melintasi
permukaan kornea
23 Inspeksi ruang anterior untuk menilai transparansi dan kedalaman, gunakan pencahayaan menyerong
seperti yang dilakukan pada pemeriksaan kornea
24 Inspeksi pupil untuk menilai warna, bentuk (miosis/midriasis) dan kesimetrisan serta reaksi terhadap
cahaya (isokor/anisokor), ukuran (normal (3-5mm)
25 Pemeriksaan visus (ketajaman penglihatan)
a. Gantungkan snellen cart pada jarak 6 meter dari pasien
26 b. Minta pasien berdiri pada jarak 6 meter dari snellen cart
27 c. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan dgn cara minta pasien menutup mata kirinya, kemudian
minta pasien menyebutkan huruf pada snellen cart yang anda tunjuk. Selanjutnya lakukan
pemeriksaan yang sama pada mata kiri. Jika pasien buta huruf, maka ganti huruf pada snellen cart
dengan gerakan jari.
28 d. Penulisan hasil pemeriksaan mis : mata kiri 6/6, artinya pasien dapat melihat pada jarak 6 meter,
dimana orang normal juga dapat melihat pada jarak 6 meter.
29 Pemeriksaan lapang pandang
a. pasien duduk atau berdiri kurang lebih jarak 1 meter berhadapan dengan pemeriksa
30 b. lakukan pemeriksaan pada mata kanan pasien dgn cara : pasien menutup mata kiri, sedangkan
pemeriksa menutup mata kanannya. Kemudian pasien disuruh melihat terus pada mata kiri
pemeriksa dan pemeriksa harus selalu melihat ke mata kanan pasien.
31 c. Pemeriksa menggerakkan jarinya dari arah luar ke dalam. Jika pasien mulai melihat gerakan jari –
jari pemeriksa , ia harus memberitahu, dan hal ini dibandingkan dengan pemeriksa, apakah iapun
telah melihatnya. Bila ada gangguan kampus penglihatan (visual field) maka pemeriksa akan lebih
dahulu melihat gerakan tersebut.
32 d. Lakukan hal yang sama pada mata kiri.
33 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
MENGKAJI TELINGA
34 Inspeksi warna, kesimetrisan dan posisi telinga
35 Perhatikan ketinggian bagian superior yang menempel pada kepala terhadap posisi mata
36 Lipat pinna kedepan (pinna seharusnya kembali ke keadaan semula)
37 Tekan tragus kedepan, tekan processus mastoideus
38 Inspeksi saluran telinga luar untuk melihat adanya serumen, lesi kulit, pus dan darah dengan
menggunakan otoskop
Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan
ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah diamatai.
Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.
39 Inspeksi warna pada membran timpani
40 Lakukan pemeriksaan pendengaran
a. Pemeriksaan sederhana dengan menggunakan jam tangan
Ciptakan suasana ruangan yang tenang
41 Pegang sebuah arloji disamping telinga pasien
42 Suruh pasien menyatakan apakah mendengar detak arloji
43 Pindah posisi arloji menjauh, detakkan terdengar normalnya sampai 30 cm dari telinga
44 Bandingkan telinga kanan dan kiri
45 b. Pemeriksaan sederhana dengan cara tes bisik
Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.
46 Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa
47 Bisikkan suatu bilangan, misal ”tujuh enam”
48 Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar
49 Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama
50 Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.
51 c. Pemeriksaan Rinne (tujuan : untuk membandingkan antara konduksi udara dengan konduksi
tulang. Normalnya konduksi udara > baik dari tulang)
Vibrasikan/getarkan garpu tala
52 Letakkan garputala pada prosessus mastoideus klien
53 Anjurkan pasien untuk memberitahukan sewaktu tidak mendengarkan getaran lagi
54 Angkat garputala dan pegang didepan lubang telinga klien berjarak kurang lebih 1-2 cm
55 Anjurkan pasien untuk memberitahukan masih mendengarkan suara/tidak. Normalnya masih
mendengarkan
56 Lakukan hal yang sama pada kedua telinga
57 Interpretasi :
Positif bila tulang sudah tidak bergetar/mendengar tetapi udara masih mendengar
Negatif bila tulang sudah tidak bergetar dan udara juga sudah tidak mendengar
Pada tuli konduksi terjadi Rinne negatif, pada tuli persepsi terjadi Rinne positif
58 d. Pemeriksaan Weber
Vibrasikan/getarkan garpu tala
59 Letakkan garputala di tengah puncak kepala pasien
60 Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada
salah satu telinga saja
61 Interpretasi :
Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KANAN disebut lateralisasi KANAN
Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KIRI disebut lateralisasi KIRI
Bila getaran/suara antara telinga KANAN dan KIRI sama tidak ada lateralisasi/NORMAL
Pada tuli konduksi terjadi LATERALISASI ke sisi yang TULI karena tuli konduksi lebih
mendengar getaran dibandingkan telinga yang sehat
Pada tuli persepsi terjadi LATERALISASI ke sisi yang SEHAT
62 e. Pemeriksaan Swabach
Vibrasikan/getarkan garpu tala
63 Letakkan garputala pada prosessus mastoideus klien
64 Anjurkan orang yang diperiksa mengangkat tangan bila sudah tidak mendengar atau tidak
merasakan getaran
65 Bila orang yang diperiksa sudah tidak mendengar atau tidak merasakan getaran maka pindah
ke prosessus mastoideus pemeriksa
66 Bila pemeriksa masih MENDENGAR maka hasilnya swabach MEMENDEK
67 Bila pemeriksa tidak mendengar maka tes harus diulangi dengan alur yang berkebalikan
getarkan garputala kemudian letakkan di prosessus mastoideus pemeriksa, setelah tidak
mendengar dengan cepat garputala dipindahkan ke prosessus mastoideus orang yag diperiksa
Bila orang yang diperiksa masih mendengar hasilnya swabach MEMANJANG
Bila orang yang diperiksa tidak mendengar Normal
68 Pada orang dengan tuli konduksi terjadi swabach MEMANJANG
Pada tuli persepsi terjadi swabach MEMENDEK
69 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
MENGKAJI HIDUNG
70 Inspeksi hidung bagian luar untuk melihat adanya kelainan bentuk, ukuran atau warna, septum nasi
71 Inspeksi rongga hidung dengan penlight atau speculum nasal, catat adanya kemerahan,
pembengkakan dan cairan yang keluar dari hidung
72 Palpasi hidung bagian luar dengan lembut untuk menentukan area yang mengalami nyeri tekan,
terdapat massa dan mengalami pergeseran tulang kartilago, deviasi septum nasi
73 Tentukan kepatenan rongga hidung, minta klien menutup mulut, mengeluarkan tekanan pada salah
satu lubang hidung dan bernafas pada lubang hidung yang lain (ulangi prosedur untuk lubang hidung
yang berbeda)
74 Palpasi semua sinus paranasalis untuk mengetahui adanya nyeri tekan
75 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
MENGKAJI MULUT
76 Inspeksi bibir luar untuk mengkaji kesimetrisan kontur, warna, tekstur. Minta klien mengerucutkan
bibirnya seolah akan bersiul
77 Inspeksi dan palpasi lapisan bibir terdalam dan mukosa bukal terhadap warna, kelembaban, tekstur
dan adanya lesi
78 Inspeksi palatum, uvula, dan tonsila palatina (tekan lidah dengan tounge spatel, gunakan penlight
untuk mempermudah pengamatan)
79 Amati gigi dan gusi saat memeriksa bibir bagian dalam. Bila klien memakai gigi palsu, lepas terlebih
dahulu.
80 Minta klien menjulurkan lidah, amati permukaan lidah (posisi, warna, tekstur)
81 Amati pergerakan lidah
82 Minta klien menempelkan ujung lidahnya di langit-langit mulut, amati pangkal lidah, dasar mulut,
amati juga ductus saliva untuk mengetahui adanya pembengkakan
83 Palpasi lidah dan dasar mulut untuk mengetahui adanya nodul/tonjolan, kondisi duktus saliva
(gunakan kasssa untuk memegang ujung lidah, jari telunjuk tangan yang lain palpasi area belakang,
pinggir dan pangkal lidah)
84 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
MENGKAJI LEHER
85 Minta klien menegakkan kepala, inspeksi otot leher (sternokleidomastoideus dan trapezius) untuk
melihat adanya pembengkakan atau massa abnormal
86 Gerakkan dagu ke dada (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)
87 Tengadahkan kepala sehingga dagu mengarah ke atas (menentukan fungsi otot trapezius)
88 Gerakkan kepala sehingga telinga bergerak kearah bahu kanan dan kiri (menentukan fungsi otot
sternokleidomastoideus)
89 Hadapkan kepala ke kanan dan kiri (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)
90 Minta klien menghadapkan kepala kesalah satu sisi melawan tahanan tangan Anda, ulangi pada sisi
yang lain (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)
91 Minta klien mengangkat bahu melawan tahanan tangan Anda (menentukan fungsi otot trapezius)
92 Palpasi seluruh bagian leher untuk menemukan adanya pembesaran nodus limfe
93 Palpasi trakea untuk mengetahui adanya deviasi lateral. Letakkan ujung jari atau ibu jari pada trakea
di insisura suprasternum, gerakkan jari ke sisi kiri dan kanan yang dibatasi oleh klavikula, bagian
anterior otot sternokleidomastoideus dan trakea
94 Palpasi adanya bendungan vena jugularis (JVD) dengan cara kepala ditinggikan 45 o miring kiri,
letakkan penggaris tegak lurus sternal angle, letakkan penggaris ke 2 secara horizontal dari
sternokleidomastoideus (normalnya <4-5 cm)
Pendekatan posterior :
1. Letakkan kedua tangan disekeliling leher klien, posisikan ujung jari pada bagian bawah leher
diatas trakea
96 2. Minta klien menelan (jika perlu, berikan air minum), rasakan adanya pembesaran saat ismus tiroid
bergerak naik (ismus terletak diseberang trakea, dibawah kartilago krikoid)
97 3. Pada pemeriksaan lobus tiroid kanan, minta klien sedikit menunduk dan menengokkan kepalanya
sedikit ke kanan (kesisi yang sedang diperiksa) dengan jari kiri geser trakea secara perlahan
kekanan, dengan jari kanan palpasi lobus tiroid, minta klien menelan saat melakukan palpasi
(ulangi langkah untuk lobus kiri tiroid)
98
Pendekatan Anterior
1. Letakkan ujung jari telunjuk dan jari tengah diatas trakea dan palpasi ismus tiroid saat klien
menelan
99 2. Ulangi langkah 2-3 seperti pendekatan posterior
100 Apabila diduga terdapat pembesaran kelenjar auskultasi area tiroid untuk mengetahui adanya “bruit”
(bunyi desir halus yang ditimbulkan oleh turbulensi aliran darah). Gunakan bagian stetoskop yang
berbentuk bel.
101 Rapikan pasien
102 Rapikan alat
103 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
Malang,
TOTAL : …… /…... /……
Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… Fasilitator
2 x.....
…………………..