Buku Panduan Profesi Keluarga

NERS STIKES BANTEN
STIKes Banten
BUKU
PANDUAN
PROFESI
KELUARGA
TAHUN AKDEMIK 2015/2016
NERS-STIKES BANTEN
0 Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Keluarga

NERS STIKES BANTEN
KONTRAK PRAKTEK
ILMU KEPERAWATAN KELUARGA
PROGRAM PROFESI NERS
Saya mahasiswa peserta Program Profesi Ners-PSIK STIKes

Banten Tahun Akademik : ......
Nama : .................................................
NIM : .................................................
Setelah mempelajari ketentuan yang berkenaan dengan

Program Profesi Ners untuk mata kuliah Ilmu Keperawatan
Keluarga sebagaimana yang tertulis dalam buku pedoman
praktek, maka saya menyatakan setuju dan akan mematuhi
sebagaimana seharusnya.
Demikian kontrak ini dibuat dengan sungguh-sungguh, dan

saya bersedia menanggung segala konsekwensi dari
pelaksanaan program ini, termasuk bila saya melanggar
ketentuan hukum/norma yang berlaku di masyarakat.
Koordinator MK, Mahasiswa ybs,
_______________ ______________

NERS STIKES BANTEN
BUKU PANDUAN
PROGRAM PROFESI NERS
KEPERAWATAN KELUARGA
2010
Pas photo
NAMA : ……………………………………………
NIM : ……………………………………………
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
TANGERANG SELATAN
Buku Panduan Praktik Profesi

Keperawatan Keluarga 2
NERS STIKES BANTEN
KATA PENGANTAR
Puji syukur patut kita panjatkan kepada Allah SWT, atas

rahmat dan hidayah-Nya sehingga buku panduan Praktik Profesi
Keperawatan Keluarga dapat tersusun. Tak lupa kami ucapkan
terima kasih yang sebesar-besartnya kepada semua pihak yang
telah membantu proses penyusunan buku ini
Buku ini dibuat sebagai pedoman untuk mahasiswa dalam

melaksanakan Praktik Profesi Keperawatan Keluarga, yang
menginformasikan mengenai; tujuan mahasiswa melakukan asuhan
keperawatan keluarga, kompetensi yang harus dimiliki, proses
bimbingan, proses pelaksanaan praktik, instrumen dan format-
format evaluasi yang diperlukan di dalam melihat kinerja
mahsiswa selama melakukan asuhan keperawatan keluarga.
Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih kepada

semua pihak yang turut membantu penyelesaian buku ini, semoga
Buku Panduan Keperawatan keluarga ini dapat bermanfaat dan
berguna bagi mahasiswa dan pembimbing dalam melalui tahapan
profesi. Harapan tim penyusun, buku ini dapat digunakan sebaik-
baiknya dalam pencapaian kemampuan mahasiswa sesuai dengan
tujuan yang diharapkan. Saran dan masukan dari pengguna sangat
diharapkan untuk penyempurnaan buku ini di masa yang akan
datang.
Tangerang Selatan
Tim Penyusun

NERS STIKES BANTEN
DAFTAR ISI
LEMBAR KONTRAK
LEMBAR BIODATA
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Dasar Pemikiran
B. Tujuan Instruksional
C. Petunjuk Umum Pelaksanaan Praktek
D. Petunjuk Khusus Pelaksanaan Praktek
E. Petunjuk Khusus Keluarga
F. Lampiran
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN DAN KELUARGA

A. Tahap Pengkajian
B. Perumusan Diagnosa Keperawatan Keluarga
C. Menentukan Prioritas Masalah Keperawatan Keluarga
D. Perencanaan Keperawatan Keluarga
E. Tindaka/Implementasi
LAMPIRAN – LAMPIRAN :
- Format Pengkajian Puskesmas
- Format Pengkajian Keluarga Mandiri
- Format Rencana Keperawata Keluarga
- Format Implementasi dan Catatan Perkembangan
Keperawatan Keluarga
- Petunjuk Pengisian Family Folder
- Petunjuk Pengisian Pengkajian Keluarga

NERS STIKES BANTEN
BAB I
PENDAHULUAN
I. DASAR PEMIKIRAN
Visi praktek keperawatan keluarga adalah terciptanya
keluarga sehat sejahtera sesuai dengan tahapan
perkembangannya serta mampu menolong dirinya sendiri di
bidang kesehatan, sebagai bagian dari sistem sosial yang ada
di masyarakat.
Sedangkan misi praktek keperawatan keluarga bagi mahasiswa
program profesi Ners adalah
1. Asuhan keperawatan keluarga ditujukan pada keluarga
beresiko tinggi di bidang kesehatan (high risk family) sesuai
dengan tahap perkembangannya
2. Asuhan keperawatan keluarga dilakukan untuk
meningkatkan optimalisasi sumberdaya yang dimiliki
keluarga
3. Praktek keperawatan keluarga dilakukan dengan
pendekatan proses keperawatan secara komprehensif yang
dilandasi sikap profesional yang tinggi.
II. TUJUAN INSTRUKSIONAL

Setelah menyelesaikan praktek keperawatan keluarga
selama tiga minggu, mahasiswa dapat melakukan
1. Asuhan keperawatan pada keluarga baru menikah dan child
bearing yang mempunyai resiko kesehatan minimal satu
kasus.
2. Asuhan keperawatan pada keluarga dengan anak pra
sekolah, usia sekolah dan usia remaja yang mempunyai
resiko kesehatan minimal satu kasus.

NERS STIKES BANTEN
3. Asuhan keperawatan pada keluarga dengan masalah yang

lazim terjadi pada usia dewasa dan usia lanjut yang
mempunyai resiko kesehatan masing-masing satu kasus.
III. PETUNJUK UMUM PELAKSANAAN PRAKTEK

1. Persiapan untuk kegiatan sebelum kunjungan dan pada
waktu kunjungan :
A. Buat kontrak praktek dengan koordinator praktek
B. Siapkan format pengkajian keluarga, format inform
consent dan alat pemeriksan fisik, serta media
pembelajaran yang mungkin akan digunakan.
C. Temui kader wilayah binaan setempat untuk
menentukan keluarga binaan yang akan menjadi kasus
kelolaan.
D. Pelajari terlebih dahulu keluarga binaan yang akan
diambil melalui data sekunder yang ada baik dari
catatan data kesehatan yang ada di kader maupun data
hasil pemeriksaan penunjang yang ada di keluarga.
E. Setiap mahasiswa mengambil 1 keluarga binaan untuk
menjadi kasus kelolaan utama berdasarkan tahap
perkembangan keluarga dan 1 kasus keluarga binaan
untuk menjadi kasus kelolaan resume. Sebaiknya satu
mahasiswa dengan mahasiswa lainnya mengambil
keluarga binaan dengan tahap perkembangan keluarga
yang berbeda.
F. Kasus kelolaan utama adalah keluarga binaan yang
diberikan asuhan keperawatan keluarga sepanjang
periode praktik keperawatan keluarga dan proses
asuhannya didokumentasikan secara utuh dalam bentuk
laporan asuhan keperawatan keluarga.

NERS STIKES BANTEN
G. Kasus keluarga resume adalah keluarga binaan yang

memiliki masalah kesehatan yang diberikan intervensi
keperawatan langsung saat pada kegiatan home visit.
Kasus keluarga resume diambil saat dinas di Puskesmas
dari pasien yang melakukan kunjungan ke Puskesmas
yang memerlukan home visit. Hasil home visit tersebut
dilaporkan dalam bentuk laporan kasus resume.
2. Aktifitas selama kunjungan

A. Membuat kontrak dengan keluarga
1. Pembukaan (menciptakan Perkenalkan diri saudara)
2. Jelaskan maksud dan tujuan kunjungan dan pelayanan
keperawatan saudara
3. Buat perjanjian kerja (waktu kunjungan serta kegiatan
yang akan dilakukan pada saat kunjungan) dan
kunjungan saudara dengan keluarga dengan mengisi form
inform consent
B. Pengkajian
Pengkajian terdiri dari dua tahap yaitu penjajakan tahap 1
dengan menggunakan format pengkajian keluarga friedman
dan penjajakan tahap 2 dengan menggali kemampuan
keluarga dalam memenuhi tugas kesehatan keluarga.
(format pengkajian terlampir). Saat pengkajian, seluruh
anggota keluarga dilakukan pemeriksaan fisik head to toe
dengan menggunakan alat pemeriksaan fisik. Data yang
didapat selanjutnya dianalisa dan dirumuskan masalah
keperawatan yang timbul. (format analisa data terlampir)
C. Perencanaan
Sebelum perencanaan disusun, dilakukan skoring/penapisan
masalah untuk menentukan prioritas masalah (format
skoring terlampir). Perencanaan disusun oleh perawat
bersama dengan keluarga. Perencanaan yang dibuat

NERS STIKES BANTEN
bertujuan untuk memenuhi tugas kesehatan keluarga

(format perencanaan keperawatan keluarga terlampir)
D. Implementasi dari intervensi keperawatan:
Implementasi dilakukan berdasarkan intervensi yang telah
disusun dalam perencanaan. Implementasi dapat berupa
pendidikan kesehatan, konseling, terapi komplementer, dsb
sesuai dengan masalah kesehatan keluarga. Sebelum
implementasi dilakukan, mahasiswa menyiapkan SAP
(Satuan Acuan Pembelajaran) serta Media pembelajaran
yang diperlukan. Saat implementasi, sebaiknya seluruh
anggota keluarga hadir dan mengikuti kegiatan.
Implementasi yang dilakukan dituliskan dalah format
catatan keperawatan (format catatan keperawatan
terlampir).
E. Evaluasi:
Evaluasi dilaksanakan baik selama proses maupun akhir
praktik. Evaluasi yang dilakukan ditulis pada form catatan
perkembangan. (form catatan perkembangan terlampir)
3. Aktifitas Setelah kunjungan rumah

A. Catatan Kunjungan : tulis semua informasi yang didapat
melalui observasi, tindakan keperawatan, respon
keluarga, dan perencanaan
B. Komunikasikan pada disiplin lain yang berkepentingan
dan interes terhadap keluarga
C. Kaji sumber-sumber di masyarakat untuk memenuhi
kebutuhan, keluarga
D. Lakukan proses rujukan, bila diperlukan.

NERS STIKES BANTEN
IV. PENILAIAN PRAKTIK

Penilaian yang dilakukan dalam kegiatan praktik ini terdiri
dari:
1. Ujian Praktik (A) ................
(35%)
2. Laporan Kasus Keluarga (B)....
(35%)
3. Ujian Sidang(C)..................
(30%)
Nilai Total : A+B+C
Nilai batas lulus dari kegiatan praktik keperawatan

keluarga ini adalah 3.00 (B)
V. PETUNJUK UJIAN KASUS KELUARGA

1. Ujian Praktik dilakukan dengan melakukan penilaian
penampilan mahasiswa saat melakukan asuhan
keperawatan pada kasus kelolaan utama. Ujian Praktik
dilakukan pada minggu ke-2 yaitu pada tahap
implementasi.
2. Laporan kasus keluarga dilakukan penilaian pada akhir
praktik berupa makalah yang terdiri dari 5 Bab yaitu
(Bab 1 Pendahuluan, Bab 2 Tinjauan Teori, Bab 3
Tinjauan kasus, Bab 4 Pembahasan dan Bab 5 Penutup)
3. Ujian sidang dilakukan pada minggu terakhir praktik.
Setiap mahasiswa diberikan waktu 1 jam (15-20 menit
presentasi, 40 menit tanya jawab untuk 2 penguji)
4. Penguji berasal dari institusi pendidikan dan lahan
praktik dengan latar belakang pendidikan minimal Ners.

NERS STIKES BANTEN
5. Bila hasil penilaian < 3.00, mahasiswa dinyatakan tidak

lulus dan selanjutnya mahasiswa diberikan kesempatan
memperbaiki nilai ujian kasus paling banyak dua kali
ujian kasus dengan mengambil kasus dari Nursing
Center Puskesmas
VI. LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Instrumen Pengkajian keluarga
dan penjelasannya
2. Inform Consent
2. Format Penilaian
A. Penilaian Ujian Praktik
B. Penilaian Laporan Asuhan Keperawatan Keluarga
C. Penilaian Ujian Sidang
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Asuhan keperawatan keluarga merupakan proses yang

kompleks dengan menggunakan pendekatan sistematik untuk
bekerja sama dengan keluarga dan individu sebagai anggota
keluarga.
Tahapan dari proses keperawatan keluarga meliputi

1. Pengkajian keluarga dan individu di dalam keluarga,
yang termasuk pada pengkajian keluarga adalah
a. Mengidentifikasi data demografi dan sosio cultural
b. Data lingkungan
c. Struktur dan fungsi keluarga
d. Stres dan strategi koping yang digunakan keluarga
e. Perkembangan keluarga

NERS STIKES BANTEN
Sedangkan yang termasuk pada pengkajian terhadap

individu sebagai anggota keluarga, adalah pengkajian :
a. fisik
b. Mental
c. Emosi
d. Spiritual
2. Perumusan diagnosis keperawatan.
3. Penyusunan perencanaan
Perencanaan disusun dengan menyusun prioritas
menetapkan tujuan, identifikasi sumber daya keluarga, dan
menyeleksi intervensi keperawatan.
4. Pelaksanaan asuhan keperawatan.
Perencanaan yang sudah disusun dilaksanakan dengan
memobilisasi sumber-sumber daya yang ada di keluarga,
masyarakat dan pemerintah.
5. Evaluasi
Pada tahapan evaluasi, perawat melakukan penilaian
terhadap kegiatan yang sudah dilaksanakan.
A. TAHAP PENGKAJIAN
Pengkajian adalah suatu tahapan dimana seseorang
perawat mengambil secara terus menerus terhadap anggota
keluarga yang dibinanya. Sumber informasi dari tahapan
pengkajian dapat menggunakan metode :
a. Wawancara keluarga
b. Observasi fasilitas rumah
c. Pemeriksaan fisik dari anggota keluarga (dari ujung rambut
ke ujung kaki)
d. Data sekunder, contoh hasil laboratorium, hasil X-Ray, pap
smear dsb.

NERS STIKES BANTEN
Hal-hal yang perlu dikaji dalam keluarga adalah

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi
1. Nama kepala keluarga(KK)
2. Alamat dan no. telepon
3. Pekerjaan kepala keluaga
4. Pendidikan kepala keluarga
5. Komposisi keluarga dan genogram
6. Tipe keluarga Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga
beserta kendala atau masalah-masalah yang terjadi
dengan jenis tipe keluarga tersebut.
7. Suku bangsa.
Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta
mengidentifikasi budaya suku bangsa tersebut terkait
dengan kesehatan.
8. Agama
Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta
kepercayaan yang dapat mempengaruhi kesehatan.
9. Status sosial ekonomi keluarga
Status sosial ekonomi keluarga ditentukan oleh
pendapatan baik dari kepala keluarga maupun anggota
keluarga lainnya. Selain itu status ekonomi sosial
keluarga ditentukan pula oleh kebutuhan kebutuhan
yang dikeluarkan oleh keluarga serta barang-barang
yang dimiliki oleh keluarga.
10. Aktivitas rekreasi keluarga.
Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja
keluarga pergi bersama sama untuk mengunjungi
tempat rekreasi tertentu namun dengan menonton TV
dan mendengarkan radio juga merupakan aktifitas
rekreasi.

NERS STIKES BANTEN
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak
tertua dari keluarga inti. Contoh: Keluarga bapak A
mempunyai 2 orang anak, anak pertama berumur 7
tahun dan anak kedua berumur 4 tahun , maka keluarga
bapak A berada pada tahapan perkembangan keluarga
dengan usia anak sekolah.
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Menjelaskan mengenai tugas perkembangan yang belum
terpenuhi oleh keluarga serta kendala mengapa tugas
perkembangan tersebut belum terpenuhi.
3. Riwayat keluarga inti.
Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga
inti, yang meliputi riwayat penyakit keturunan, riwayat
kesehatan masing masing anggota keluarga, perhatian
terhadap pencegahan penyakit (status imunisasi),
sumber pelayanan kesehatan yang biasa digunakan
keluarga serta pengalaman-pengalaman terhadap
pelayanan kesehatan
4. Riwayat keluarga sebelumnya.
Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga
dari pihak suami dan istri.
III. Pengkajian lingkungan

1. Karakteristik rumah
Karakteristik rumah diidentifikasi dengan melihat luas
rumah, tipe rumah, jumlah ruangan jumlah jendela,
jarak septic tank dengan sumber air, sumber air minum
yang digunakan serta denah rumah.
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

NERS STIKES BANTEN
Menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan

komunitas setempat yang meliputi kebiasaan,
lingkungan fisik, aturan/kesepakatan penduduk
setempat, budaya setempat yang mempengaruhi
kesehatan.
3. Mobilitas geografis keluarga
Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan
kebiasaan keluarga berpindah tempat.
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga
untuk berkumpul serta perkumpulan keluarga yang ada
dan sejauh mana keluarga interaksinya dengan
masyarakat.
5. Sistem pendukung keluarga

Yang termasuk pada sistem pendukung keuarga adalah
jumlah anggota keluarga yang sehat, fasilitas fasilitas
yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan.
Fasilitas mencakup fasilitas fisik, fasilitas psikologi atau
dukungan dan anggota keluarga dan fasilitas sosial atau
dukungan dari masyarakat setempat.
6. Pola komunikasi keluarga
Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar
anggota keluarga
7. Struktur kekuatan keluarga
Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan
mempengaruhi orang lain untuk mengubah perilaku.
8. Struktur peran
Menjelaskan peran dari masin masing anggota keluarga
baik secara formal maupun informal.
9. Nilai atau norma keluarga

NERS STIKES BANTEN
Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut oleh

keluarga, yang berhubungan dengan kesehatan.
IV. Fungsi keluarga

1. Fungsi efektif
Hal yang perlu dikaji yaitu gambaran diri anggota
keluarga, perasaan memiliki dan dimiliki dalam
keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga
lainnya , bagaimana kehangatan tercipta pada anggota
keluarga dan bagaimana keluarga mengembangkan
sikap saling menghargai.
2. Fungsi sosialisasi
Hal yang perlu dikaji bagaimana interaksi atau
hubungan dalam keluarga, sejauh mana anggota
keluarga belajar disiplin, norma, budaya dan perilaku.
3. Fungsi perawatan kesehatan
Menjelaskan sejauh mana keluarga menyediakan
makanan, pakaian, perlindungan serta merawat anggota
keluarga yang sakit. Sejauh mana pengetahuan keluarga
mengenai sehat sakit. Kesanggupan keluarga di dalam
melaksanakan perawatan kesehatan dapat dilihat dari
kemampuan keluarga dalam melaksanakan 5 tugas
kesehatan keluarga, yaitu keluarga mampu mengenal
masalah kesehatan, mengambil keputusan untuk
melakukan tindakan, melakukan perawatan terhadap
anggota yang sakit, menciptakan lingkungan yang dapat
meningkatkan kesehatan dan keluarga mampu

NERS STIKES BANTEN
memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat di

lingkungan setempat.
Hal-hal yang perlu dikaji sejauh mana keluarga melakukan

pemenuhan tugas perawatan keluarga adalah :
a. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah
kesehatan, yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga
mengetahui fakta-fakta dari masalah kesehatan yang
meliputi pengertian tanda dan gejala, faktor penyebab dan
yang mempengaruhinya serta persepsi keluarga terhadap
masalah.
b. Untuk mengetahui, kemampuan keluarga mengambil

keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat, hal
yang perlu dikaji adalah :
1. Sejauh mana kemampuan keluarga mengerti mengenai

sifat dan luasnya masalah.
2. Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga.
3. Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah
yang dialami.
4. Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan
penyakit.
5. Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap
masalah kesehatan.
6. Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan
yang ada
7. Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga
kesehatan.
8. Apakah keluarga mendapat informasi yang salah
terhadap tindakan dalam mengatasi masalah.

NERS STIKES BANTEN
c. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga

merawat anggota keluarga yang sakit, termasuk
kemampuan memelihara lingkungan dan menggunakan
sumber/fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat, yang
perlu dikaji adalah :
1. Apakah keluarga mengetahui sifat dan
perkembangan perawatan yang dibutuhkan untuk
menanggulangi masalah kesehatan/penyakit.
2. Apakah keluarga mempunyai sumber daya dan fasilitas
yang diperlukan untuk perawatan
3. Keterampilan keluarga mengenai macam perawatan
yang diperlukan memadai
4. Apakah keluarga mempunyai pandangan negatif
terhadap perawatan yang diperlukan
5. Adakah Konflik individu dan perilaku mementingkan diri

sendiri dalam keluarga
6. Apakah keluarga kurang dapat melihat keuntungan
dalam pemeliharaan lingkungan dimasa mendatang
7. Apakah keluarga mengetahui upaya peningkatan
kesehatan dan pencegahan penyakit
8. Apakah keluarga sadar akan pentingnya fasilitas
kesehatan dan bagaimana pandangan keluarga akan
fasilitas tersebut
9. Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan
(diagnostik, pengobatan dan rehabilitasi)
10. Bagaimana falsafah hidup keluarga berkaitan dengan
upaya perawatan dan pencegahan.
V. Fungsi Reproduksi

NERS STIKES BANTEN
Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi reproduksi keluarga

adalah:
a. Berapa jumlah anak
b. Bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota
keluarga
c. Metode apa yang digunakan keluarga dalam upaya
mengendalikan jumlah anggota keluarga.
VI. Fungsi Ekonomi

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga
adalah:
a. Sejauh mana keluarga memenuhi kebutuhan sandang,
pangan dan papan.
b. Sejauhmana keluarga memanfaatkan sumber yang ada di
masyarakat dalam upaya peningkatan ststus kesehatan
keluarga.
VII. Stres dan Koping Keluarga

1. Stresor jangka pendek dan panjang
a. Stresor jangka pendek yaitu stesor yang dialami
keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu
kurang lebih 6 bulan.
b. Stresor jangka panjang yaitu stresor yang dialami
keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu
lebih dari 6 bulan.
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi stresor

Hal yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga berespon
terhadap situasi/stresor.
3. Strategi koping yang digunakan
Strategi koping apa yang digunakan keluarga bila
menghadapi permasalahan.

NERS STIKES BANTEN
4. Strategi adaptasi disfungsional

Dijelaskan mengenai strategi adaptasi disfungsional yang
digunakan keluarga bila menghadapi penmasalahan.
VIII. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga.
Metode yang digunakan pada pemeriksaan fisik tidak berbeda
dengan pemeriksaan fisik di klinik.
IX. Harapan Keluarga

Pada akhir pengkajian, perawat menanyakan harapan keluarga
terhadap petugas kesehatan yang ada
B. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis keperawatan keluarga dirumuskan
berdasarkan data yang didapat pada pengkajian yang terdiri
dari masalah keperawatan yang akan berhubungan dengan
etiologi yang berasal dari pengkajian fungsi perawatan
keluarga. Diagnosa keperawatan mengacu pada rumusan PES
dimana untuk problem dapat menggunakan rumusan NANDA.
Tipologi dari diagnosa keperawatan keluarga terdiri dari :
Aktual (terjadi defisit/gangguan kesehatan), Resiko (ancaman
kesehatan), dan Keadaan sejahtera (wellness). Contoh
penulisan Diagnosa Keperawatan Keluarga :
Diagnosa Keperawatan Keluarga Aktual

Contoh 1

NERS STIKES BANTEN
 Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan pada balita

(Anak T), keluarga Bapak N berhubungan dengan
ketidaktahuan keluarga mengenal masalah kekurangan
nutrisi.
ketidakmauan keluarga mengambil keputusan/tindakan
untuk mengatasi masalah kekurangan nutrisi.
ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga
dengan masalah kekurangan nutrisi.
Karena pada contoh 1 diatas yang menjadi etiologi (tugas
keluarga) mengandung 3 unsur yaitu ketidaktahuan ( tidak
mengenal masalah),, ketidakmauan (tidak mengambil
keputusan) dan ketidak mampuan merawat, maka pada 3
diagnosa tersebut cukup hanya menentukan satu diagnosa saja
yaitu diagnosa yang ke tiga yakni dengan etiologi

ketidakmampuan merawat namun nanti pada saat
merumuskan tujuan dan intervensi harus melibatkan ke tiga
etiologi tersebut diatas.
Contoh 2
 Keterbatasan pergerakan pada lanjut usia (ibu Y)
keluarga bpk. A berhubungan dengan ketidakmampuan
merawat anggota keluarga dengan keterbatasan gerak
(rematik)
Contoh 3:
 Perubahan peran dalam keluarga (bpk. A) berhubungan
dengan ketidakmampuan keluarga mengenal masalah
peran sebagai suami.

NERS STIKES BANTEN
Diagnosa Keperawatan Keluarga Resiko (Ancaman)

Sudah ada data yang menunjang namun belum terjadi
gangguan, misalnya lingkungan rumah yang kurang bersih, pola
makan yang tidak adekuat, stimulasi tumbuh kembang yang
tidak akurat, dsb.
Contoh :
Resiko terjadi konflik pada keluarga Bapak N berhubungan
dengan ketidaktahuan keluarga mengenal mengenal
masalah komunikasi.
Resiko gangguan perkembangan pada balita (anak E)
keluarga Bapak N berhubungan dengan ketidakmauan
keluarga melakukan stimulasi terhadap balita.
Resiko gangguan mobilisasi pada lansia (Ibu E), keluarga
Bapak N berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga
merawat anggota keluarga dengan masalah mobilisasi.
Diagnosa Keperawatan Keluarga Sejahtera/Potensial

Suatu keadaan dimana keluarga dalam keadaan sejahtera
sehingga kesehatan keluarga dapat ditingkatkan. Khusus untuk
diagnosa keperawatan potensial (sejahtera) menggunakan/
boleh tidak menggunakan etiologi.
Contoh :
Potensial terjadinya kesejahteraan pada ibu hamil (Ibu M)
keluarga Bapak U
Potensial peningkatan status kesehatan pada bayi (Anak K)
keluarga Bapak S
Potensial peningkatan status kesehatan pada pasangan baru
menikah keluarga Bapak A
C. MENETUKAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

KELUARGA

NERS STIKES BANTEN
Pada suatu keluarga mungkin saja perawat menemukan

lebih dari satu diagnosis keperawatan keluarga. Untuk
menentukan prioritas terhadap diagnosis keperawatan
keluarga yang ditemukan dihitung dengan menggunakan cara
sebagai berikut:
No Kriteria Skor Bobot

1 Sifat Masalah
Skala :
 Tidak/kurang sehat 3
 Ancaman kesehatan 2 1
 Keadaan sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala :
 Mudah 2
 Sebagian 1 2
 Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk dicegah
Skala :
 Tinggi 3
 Cukup 2 1
 Rendah 1
4 Menonjolnya Masalah
Skala :
 Masalah Berat, harus segera 2
ditangani
 Ada masalah, tetapi tidak perlua 1 1
segera ditangani
 Masalah tidak dirasakan 0
Skoring :
1. Tentukan skor untuk kriteria
2. Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan
bobot :
NERS STIKES BANTEN
Skor
X Bobot
Angka tertinggi
3. Jumlah skor untuk semua kriteria

4. Jumlah skor menentukan urutan nomor diagnosa
keperawatan keluarga
Tambahan : skoring dihitung bersama dengan keluarga
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi penentuan

prioritas :
Dengan melihat kriteria yang pertama, yaitu sifatnya
masalah, bobot yang lebih berat diberikan pada tidak/kurang
sehat karena yang pertama memerlukan tindakan segera dan
biasanya didasari dan dirasakan oleh keluarga.
Untuk kriteria kedua, yaitu untuk kemungkinan masalah

dapat diubah perawat perlu memperhatikan terjangkaunya
faktor-faktor sebagai berikut:
1. Pengetahuan yang ada sekarang, teknologi dan tindakan
untuk menangani masalah.
2. Sumber daya keluarga : dalam bentuk fisik, keuangan dan
tenaga
3. Sumber daya perawat: dalam bentuk pengetahuan,
keterampilan dan waktu
4. Sumber daya masyarakat: dalam bentuk fasilitas,
organisasi dalam masyarakat: dalam bentuk fasilitas,
organisasi dalam masyarakat dan sokongan masyarakat.
Untuk kriteria ketiga, yaitu potensial masalah dapat

dicegah, faktor-faktor yang perlu diperhatikan adalah:

NERS STIKES BANTEN
1. Kepelikan dari masalah, yang berhubungan dengan

penyakit atau masalah
2. Lamanya masalah, yang berhubungan dengan jangka
waktu masalah itu ada.
3. Tindakan yang sedang dijalankan adalah tindakan-
tindakan yang tepat dalam memperbaiki masalah.
4. Adanya kelompok "high risk" atau kelompok yang sangat
peka menambah potensi untuk mencegah masalah.
Untuk kriteria keempat, yaitu menonjolnya masalah

perawat perlu menilai persepsi atau bagaimana keluarga
melihat masalah kesehatan tersebut. Nilai skor yang tertinggi
yang terlebih dahulu dilakukan intervensi keperawatan
keluarga.
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA
Perencanaan keperawatan keluarga terdiri dari penetapan
tujuan, yang mencakup tujuan umum dan tujuan khusus serta
dilengkapi dengan kriteria dan standar. Kriteria dan standar
merupakan pernyataan spesifik tentang hasil yang diharapkan
dari setiap tindakan keperawatan berdasarkan tujuan khusus
yang ditetapkan.
E. TINDAKAN / IMPLEMENTASI
Adalah tindakan yang dilakukan oleh perawatan kepada
keluarga berdasarkan perencanaan mengenai suatu diagnosa
yang telah dibuat sebelumnya. Tindakan keperawatan
terhadap keluarga mencakup hal-hal dibawah ini :
1. Menstimulasi kesadaran atau penerimaan keluarga
mengenai masalah dan kebutuhan kesehatan dengan cara:
 Memberikan informasi
 Mengindentifikasi kebutuhan dan harapan tentang
kesehatan

NERS STIKES BANTEN
 Mendorong emosi yang sehat terhadap masalah

2. Menstimulasi keluarga untuk memutuskan cara perawatan
yang tepat dengan cara :
 Mengindentifikasi konsekwensi tidak melakukan
tindakan
 Mengindentifikasi sumber-sumber yang dimiliki keluarga
 Mendiskusikan tentang konsekwensi tiap tindakan
3. Memberikan kepercayaan diri dalam merawat anggota
keluarga dengan cara:
 Mendemonstrasikan cara perawatan menggunakan alat
dan fasilitas yang ada dirumah
 Mengawasi keluarga melakukan perawatan
4. Membantu keluarga untuk menemukan cara bagaimana

membuat lingkungan menjadi sehat dengan cara:
 Menemukan sumber-sumber yang dapat digunakan oleh
keluarga
 Melakukan perubahan lingkungan keluarga seoptimal
mungkin
5. Memotivasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas
kesehatan yang ada dengan cara:
 Memperkenalkan fasilitas kesehatan yang ada di
lingkungan keluarga
 Membantu keluarga menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
S: Hal-hal yang dikemukakan oleh keluarga secara
subjektif setelah dilakukan intervensi keperawatan.
Misal: keluarga mengatakan nyerinya berkurang.
0: Hal-hal yang ditemui oleh perawat secara objektif
setelah dilakuakn intervensi keperawatan. Misal: BB
naik 1 kg dalam 1 bulan.

NERS STIKES BANTEN
A: Analisa dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu

kepada tujuan terkait dengan diagnosa keperawatan.
P: Perencanaan yang akan datang setelah melihat respon
dari keluarga pada tahap evaluasi.
Tahapan evaluasi dapat dilakukan secara formatif dan
sumatif. Evaluasi formatif dilakukan selama proses asuhan
keperawatan, sedangkan evaluasi sumatif adalah evaluasi
akhir.

NERS STIKES BANTEN
FORMAT PENGKAJIAN PUSKESMAS
1. GENOGRAM
2. DENAH RUMAH
FORMAT 1.C
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI
Nama KK :
Masalah Masalah Kategori /
Tgl Kreteria keluarga mandiri
kesehatan keperawatan Simpulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KESIMPULAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA :

Keterangan :
Kriteria Keluarga Mandiri terdiri dari 3 bagian, berikan tanda
ceklis ( √ ) pada kolom 1 - 10 sesuai dengan kriteria berikut ini
A. Keluarga mengetahui masalah kesehatan, dengan kriteria:
(1) Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda, dan
gejala dari masalah kesehatan yang ada.

NERS STIKES BANTEN
(2) Keluarga dapat menyebutkan penyebab masalah

kesehatan.
(3) Keluarga dapat menyebutkan faktor yang mempengaruhi

masalah kesehatan.
(4) Keluarga memiliki persepsi yang positif terhadap
masalah.
B. Keluarga mau mengambil keputusan untuk mengatasi

masalah, dengan kriteria:
(1) Masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga.
(2) Keluarga dapat mengungkapkan/menyebutkan akibat
dari masalah kesehatan tersebut.
(3) Keluarga dapat membuat keputusan yang tepat tentang
penanganan masalah kesehatan tersebut.
C. Keluarga mampu merawat anggota keluarga dengan

masalah kesehatan, dengan kriteria:
(1) Keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber
daya dan fasilitas yang diperlukan untuk perawatan.
(Sumber daya dapat berupa pembiayaan untuk
kesehatan, alat P3K, KMS, dan kartu kesehatan
keluarga).
(2) Keluarga terampil melaksanakan perawatan sederhana
pada anggota keluarga (preventif, promotif, dan
caretive).
(3) Keluarga mampu memodifikasi lingkungan yang
mendukung kesehatan.

NERS STIKES BANTEN
Untuk Kategori Keluarga Mandiri/Simpulan dibuat berdasarkan

penjumlahan kriteria di atas, masing-masing kriteria memiliki
nilai satu. Pembagian kategori berdasarkan pengelompokkan
sebagai berikut:
Keluarga Mandiri I (KM I) : jumlah/skornya I - 4
Keluarga Mandiri II (KM II) : jumlah/skornya 5 - 7
Keluarga Mandiri III (KM III) : jumlah/skornya 8 - 10

NERS STIKES BANTEN
FORMAT RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA
Indentitas Keluarga :
NO DIGNOSA RENCANA
TGL TUJUAN
DX KEP KEPERAWATAN KEPERAWATAN

NERS STIKES BANTEN
FORMAT IMPLEMENTASI DAN CATATAN

PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA
NO DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI
No

NERS STIKES BANTEN
TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA :
PETUNJUK PENGISIAN FAMILY FOLDER

(ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
DENGAN FORMAT PUSEKSEMAS)
Asuhan keperawatan keluarga merupakan proses yang

kompleks dengan menggunakan pendekatan sistematik untuk
bekerjasama dengan keluarga dan individu sebagai anggota
keluarga.
Tahapan dari proses keperawatan keluarga meliputi :
1. Tahap Pengkajian
 Pengkajian keluarga (format 1-A)
 Pengkajian individu (format 1-B)
 Pengkajian Fungsi Perawatan Kesehatan Keluarga
(format 1-C)
 Genogram dan denah rumah (format 1-D)
2. Tahap Perencanaan
 Menentukan diagnosa dan intervensi keperawatan
(format 2)
3. Tahap Pelaksanaan
 Format Implementasi dan Catatan Perkembangan
Keperawatan Keluarga (format 3)
4. Tahap Evaluasi
 Format Implementasi dan Catatan Perkembangan
Keperawatan Keluarga (format 3)
 Mengevaluasi Tingkat Kemandirian Keluarga (format 3)

NERS STIKES BANTEN
I. TAHAP PENGKAJIAN
Pengkajian adalah suatu tahapan dimana seorang

perawat mengambil informasi secara terus-menerus terhadap
anggota keluarga yang dibinanya. Sumber informasi dari tahap
pengkajian dapat menggunakan metode:
1. Wawancara keluarga
2. Observasi fasilitas rumah
3. Pemeriksaan fisik dari anggota keluarga dari ujung
rambut sarnpai ujung kaki
4. Data sekunder, contoh : hasil laboratorium, X-Rays, dsb.

NERS STIKES BANTEN
II. PETUNJUK PENGISIAN PENGKAJIAN KELUARGA

(FORMAT 1-A)
DATA UMUM
Identitas Puskesmas
Mencantumkan nama Puskesmas tempat keluarga
mendapatkan pelayanan kesehatan disesuaikan dengan
wilayah kerja (Kecamatan) dimana Puskesmas tersebut
berada.
Nomor register
Mencantumkan nomor urut keluarga disesuaikan dengan
aturan yang ada di Puskesmas.
Tanggal
Mencantumkan tanggal, bulan, dan tahun ketika dilakukan
pengkajian keluarga.
Jarak untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat

1. Kurung pertama diisi dengan mencantumkan jarak
Puskesmas atau Puskesmas Pembantu dari rumah keluarga
yang dikaji dengan menggunakan satuan jarak.
Tulis 1 jika menggunakan satuan meter
Tulis 2 jika menggunakan satuan kilometer
2. Kolom kedua diisi berdasarkan cara keluarga mencapai
pelayanan kesehatan terdekat.
 Tulis 1 jika Puskesmas atau Puskesmas Pembantu dapat
dicapai dengan berjalan kaki
 Tulis 2 jika menggunakan sepeda Tulis 3 jika
menggunakan sepeda motor roda dua
 Tulis 4 jika menggunakan motor roda empat

NERS STIKES BANTEN
 Tulis 5 jika menggunakan perahu
Contoh :
Keluarga A tinggal di Pedalaman dengan jarak 15 km dari
Puskesmas Pembantu dimana pelayanan tersebut hanya dapat
dicapai dengan berjalan kaki. Jadi ditulis :
Puskesmas Pembantu 15 (2) (1)
Nama Kepala Keluarga

Mencantumkan nama kepala Keluarga dimana pengkajian
keluarga dilakukan.
Alamat
Mencantumkan alamat lengkap keluarga yang dilakukan
pengkajian.
Daftar Anggota Keluarga

Nama anggota keluarga
Menuliskan nama anggota keluarga yang tinggal di rumah.
Hubungan dengan Kepala Keluarga

Menjelaskan hubungan setiap anggota keluarga dengan kepala
keluarga. Seperti: istri, anak, adik, kakak, ibu, ayah, dll.
Jenis Kelamin
Untuk jenis kelamin laki-laki tuliskan L. Untuk jenis kelamin
perempuan tuliskan P.
Umur
Mencantumkan usia dari setiap anggota keluarga.

NERS STIKES BANTEN
Pendidikan
Mencantumkan tingkat pendidikan terakhir anggota keluarga.
Pekerjaan
Mencantumkan pekerjaan anggota keluarga.
Agama
Mencantumkan agama yang dianut oleh setiap anggota
keluarga.
Keadaan Kesehatan
Mengkaji keadaan kesehatan anggota keluarga saat ini secara
umum. Diisi dengan menggunakan keterangan sehat atau
sakit.
Imunisasi
Mengkaji apakah anggota keluarga pernah mendapatkan
imunisasi. Diisi dengan menggunakan keterangan Ya/Tidak.
KB
Mengkaji apakah keluarga menggunakan metode KB. Diisi
dengan menggunakan keterangan Ya/Tidak.
Bahasa Indonesia
Mengkaji apakah keluarga mampu berbahasa Indonesia dengan
baik. Diisi dengan menggunakan keterangan Ya/Tidak.
Keterangan
Diisi jika ada informasi tambahan.

NERS STIKES BANTEN
DATA KHUSUS KELUARGA (KEADAAN KESEHATAN DARI

BERBAGAI ASPEK)
1. Tipe keluarga
Menjelaskan mengenai tipe keluarga beserta kendala /
masalah yanag terjadi dengan jenis tipe keluarga tersebut.
Contoh : keluarga inti, keluarga besar, keluarga orangtua
tunggal, keluarga dengan orang tua tiri, dll.
2. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap Perkembangan Keluarga ditentukan berdasarkan
tingkat perkembangan anak tertua dari keluarga inti yang
dikaji.
Contoh :
Keluarga Bapak A mempunyai 2 orang anak. Anak pertama
berusia 7 tahun dan anak kedua berumur 4 tahun, maka
keluarga Bapak A berada pada tahap perkembangan
keluarga dengan anak Usia Sekolah.
3. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Menjelaskan secara singkat mengenai tugas perkembangan
keluarga yang belum terpenuhi dan kendala mengapa tugas
perkembangan tersebut belum terpenuhi.
BIOLOGIS KELUARGA
1. Keadaan kesehatan
Menjelaskan keadaan kesehatan keluarga secara
keseluruhan.
2. Kebersihan Keluarga
Mengkaji kebersihan tubuh anggota keluarga secara umum
berdasarkan observasi maupun wawancara.

NERS STIKES BANTEN
3. Penyakit sering diderita

Menjelaskan jenis penyakit yang sering diderita anggota
keluarga.
4. Penyakit Kronis / Menular
Menjelaskan mengenai jenis penyakit kronis ataupun
penyakit menular yang diderita oleh anggota keluarga.
Contoh : TBC, Kanker, dll.
5. Kecacatan Anggota Keluarga
Menjelaskan keadaan penampilan fisik anggota keluarga
dengan kecacatan baik kecacatan bawaan ataupun
kecacatan yang didapat.
6. Pola Makan
Menjelaskan mengenai kebiasaan makan keluarga meliputi
frekwensi makan dalam sehari, keseimbangan gizi, cara
pengolahan dan penyajian makanan.
10. Pola Istirahat
Menjelaskan mengenai kebiasaan istirahat/tidur keluarga
meliputi berapa jam sehari, pada jam berapa keluarga
tidur dan adakah kendala yang mempengaruhi pola istirahat
keluarga.
11. Reproduksi / Akseptor KB.
Menjelaskan mengenai juinlah anak, perencanaan
pengaturan jumlah anak, metode KB yang digunakan dan
masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi
keluarga.

NERS STIKES BANTEN
PSIKOLOGIS KELUARGA
1. Keadaan Emosi / Mental
Menjelaskan mengenai kondisi emosi atau mental keluarga
terutama dalam hubungannya dengan anggota keluarga lain
dan jika menghadapi masalah yang ada di keluarga.
2. Koping Keluarga
Menjelaskan mengenai strategi koping/cara keluarga
menyikapi masalah yang terjadi pada keluarga.
3. Kebiasaan Buruk
Menjelaskan mengenai kebiasaan-kebiasan keluarga yang
berpengaruh buruk terhadap kesehatan keluarga, seperti :
merokok, NAPZA, dll.
4. Rekreasi
Menjelaskan mengenai aktivitas rekreasi keluarga,
meliputi: rekreasi di luar rumah atau di dalam rumah,
seperti : menonton TV, mendengarkan radio, dll.
5. Pola Komunikasi Keluarga
Menjelaskan mengenai cara keluarga berkomunikasi satu
dengan yang lain di dalam keluarga.
6. Pengambil Keputusan
Menjelaskan mengenai siapa yang biasa berperan sebagai
pengambil keputusan dalam keluarga terkait dengan
kemampuannya dalam mengendalikan dan mempengaruhi
orang lain untuk mengubah perilaku ataukah dilakukan
dengan cara lain, misal musyawarah keluarga.
7. Peran Informal
Menjelaskan mengenai peran informal dari setiap anggota
keluarga. Contoh : penurut, motivator, inovator, diktator,
dll.

NERS STIKES BANTEN
SOSIAL EKONOMI KELUARGA

1. Hubungan dengan Orang Lain
Menjelaskan mengenai hubungan anggota keluarga dengan
orang lain, termasuk teman, tetangga dan masyarakat
sekitarnya.
2. Kegiatan Organisasi Sosial
Menjelaskan kegiatan yang diikuti keluarga dalam
organisasi sosial atau perkumpulan sosial. Misalnya :
kelompok pengajian, Karang Taruna, LSM, dll.
3. Keadaan Ekonomi
Ditentukan oleh pendapatan keluarga, baik yang didapat
dari kepala keluarga maupun anggota keluarga yang lain.
Serta ditentukan juga oleh kebutuhan yang dikeluarkan
oleh keluarga dan barang-barang yang di miliki keluarga.
SPIRITUAL KELUARGA
1. Keadaan Beribadah
Menjelaskan mengenai kebiasaan keluarga dalam
melakukan aktivitas ibadah sesuai agama yang dianutnya.
2. Keyakinan tentang Kesehatan
Menjelaskan mengenai keyakinan atau kepercayaan
keluarga tentang kesehatan. Dapat dikaji melalui
pandangan hidup keluarga" terhadap keadaan sehat.
Seperti : "Sehat itu mahal" atau "Lebih baik mencegah
dibandingkan mengobati"
3. Nilai dan Norma
Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut oleh
keluarga. Meliputi sesuatu yang dianggap baik atau buruk
oleh keluarga. Dapat juga dikaji kesesuaian antara nilai dan

NERS STIKES BANTEN
norma keluarga dengan nilai dan norma yang berlaku di

masyarakat.
4. Adat yang Mempengaruhi Kesehatan

Menjelaskan mengenai adat atau tabu-tabu yang dianut
keluarga dari pengaruhnya terhadap kesehatan keluarga.
LINGKUNGAN RUMAH
1. Kebersihan dan Kerapihan
Menjelaskan mengenai keadaan kebersihan dan kerapihan
di dalam maupun luar rumah.
2. Penerangan
Menjelaskan kekuatan penerangan di dalam rumah,
temasuk di dalamnya sumber penerangan, sinar matahari
yang masuk ke dalam rumah.
3. Ventilasi
Menjelaskan mengenai kekuatan sirkulasi udara di dalam
rumah. Termasuk sarana yang memungkinkan udara keluar
masuk rumah.
4. Jamban
Menjelaskan mengenai kondisi fasilitas MCK. Termasuk di
dalamnya kepemilikan, jumlah, jenis, jarak dari rumah dan
kebersihannya.
5. Sumber Air Minum
Menjelaskan mengenai sumber air yang digunakan untuk
kebutuhan sehari-hari. Termasuk jenis (PAM, Mata air, Air
Sumur, Pompa tanah, dll), ketersediaan air bersih untuk
kebutuhan keluarga.
6. Pemanfaatan Halaman
Menjelaskan mengenai bagaimana keluarga memanfaatkan
halaman yang ada.

NERS STIKES BANTEN
7. Pembuangan Air Kotor

Menjelaskan mengenai pembuangan air kotor, seperti :
dialirkan ke sungai, menggunakan septik tank. Termasuk
jarak pembuangan dari rumah.
8. Pembuangan Sampah
Menjelaskan bagaimana cara keluarga mengelola sampah,
asal dibakar, ditimbun, didaur ulang, dibuang ke sungai,
diangkut, dll.
9. Sumber Pencemaran
Menjelaskan mengenai apakah terdapat sumber
pencemaran di dekat rumah. Terkait dengan jenis
pencemaran (polusi), lens zat pencemar (polutan), arah
dari rumah, tindakan yang telah dilakukan dalam
menanggulangi masalah tersebut, dll.
Catatan Tambahan
Diisi jika ada keterangan lain.
Format ditandatangani oleh Kepala Keluarga dan Petugas
Kesehatan yang melakukan Pengkajian.
PETUNJUK FORMAT 1 – B (PENGKAJIAN INDIVIDU)
PETUNJUK FORMAT 2 (TAHAP PERENCANAN)

Identitas Keluarga
Diisi dengan nama Kepala Keluarga
Tanggal
Mencantumkan tangggal, bulan dan tahun pengakajian
dilakukan diagnosa keperawatan :

NERS STIKES BANTEN
No. Diagnosa Keperawatan

Dalam satu keluarga dapat saja perawat menemuakan lebih
dari 1 (satu) diagnosa keperawatan keluarga, untuk
menentukan prioritas terhadap diagnosa keperawatan
keluarga yang ditemukan, dihitung dengan menggunakan cara
sebagai berikut :
Skala Untuk Menentukan Prioritas

Asuhan Keperawatan Keluarga
(Bailon dan Maglaya, 1978)
No Kriteria Skor Bobot

1 Sifat Masalah
Skala :
Tidak/kurang sehat 3
Ancaman kesehatan 2 1
Keadaan sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah dapat
diubah
Skala :
Mudah 2
Sebagaian 1 2
Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk
dicegah
Skala :
Tinggi 3
Cukup 2 1
Rendah 1

NERS STIKES BANTEN
4 Menonjolnya Masalah
Skala :
Masalah Berat, harus segera 2
ditangani
Ada masalah, tetapi tidak 1 1
perlua segera ditangani
Masalah tidak dirasakan 0
Skoring :
1. Tentukan skor untuk kriteria
2. Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan
bobot
Skor
X Bobot
Angka tertinggi
3. Jumlah skor untuk semua kriteria

4. Jumlah skor Menentukan urutan nomor diagnosa
keperawtan keluarga.
Tambahan : skoring dihitung bersama dengan keluarga

NERS STIKES BANTEN
Contoh Masalah Keperawatan dalam Diagnosa keperawatan
- Gangguan kebersihan - Berduka disfungsional

jalan nafas perubahan penampilan
- Pola nafas inefektif peran
- Resiko gangguan perfusi - Konflik peran
jaringan - Gangguan citra diri
- Resiko injuri - Gangguan harga diri
- Gangguan keseimbangan - Perubahan proses pikir :
cairan waham
- Gangguan rasa nyaman - Perubahan sensori
- Gangguan / keterbatasan persepsi : halusinasi
mobilitas fisik - Kerusakan interaksi sosial
- Intoleransi aktifitas - Distres spiritul
- Menyusui inefektif - Konflik keputusan
- Gangguan nutrisi - Isolasi sosial
- Kerusakan integritas kulit - Perubahan dalam proses
- Kurang perawatan diri keluarga
- Gangguan pola tidur - Resiko perilaku kekerasan
- Perubahan pola eliminasi - Resiko gangguan tumbuh
- Perubahan pola kembang
seksualitas - Gangguan
- Perubahan suhu tubuh penatalaksanaan
- Resiko infeksi / resiko pemeliharan rumah
penyebaran infeksi - Resiko terjadi penyakit
- Resiko timbulnya akibat lingkungan yang
penyakit yang dapt tidak sehat
dicegah oleh imunitas - Potensial sejahtera
(PD3I)

NERS STIKES BANTEN
- Koping keluarga/individu
inefektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL
Biologis
( ) Gangguan bersihan jalan nafas
( ) Pola Nafas inefektif
( ) Resiko gangguan perfusi jaringan
( ) Resiko jaringan
( ) Gangguan keseimbangan cairan
( ) Gangguan rasa nyaman
( ) Gangguan mobilitas fisik
( ) Intoleransi Aktifitas
( ) Menyusui inefektif
( ) Kerusakan integritas kulit
( ) Gangguan nutrisi
( ) Kurang perawatan diri
( ) Gangguan pola tidur
( ) Perubahan pola eliminasi
( ) Perubahan pola seksualitas
( ) Perubahan suhu tubuh
( ) Resiko infeksi/resiko penyebaran infeksi
( ) Resiko timbulnya penyakit yang dapt diegah oleh
imunitas (PD3I)
( ) Koping keluarga/individu inefektif

NERS STIKES BANTEN
FORMAT PENGUMPULAN DATA KESEHATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa : ....................................................

NIM : ....................................................
A. KARAKTERISTIK
1. Kepala Keluarga
- Nama :.......................................................................
Kepala .
Keluarga
- Jenis : ......................................................................
Kelamin .
- Umur/ : ......................................................................
Tempat tgl .
lahir
- Agama : ......................................................................
.
- Pendidikan : ......................................................................
.
- Pekerjaan : ......................................................................
.
- Alamat : ......................................................................
.
......................................................................
.
......................................................................
.
- No Telepon : ......................................................................
..
2. Susunan Anggota Keluarga
No Nama Umur Jenis Hubungan Agama Pendidikan Pekerjaan

NERS STIKES BANTEN
Kelamin dgn KK Terakhir
3. Genogram (tiga generasi)
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap Perkembangan keluarga saat ini

..................................................................................................
.............................................

NERS STIKES BANTEN
2. Tugas keluarga yang belum terpenuhi/terlaksana pada

tahap perkembangan
..........................................................................................
................................................
3. Riwayat keluarga
inti ....................................................................................
......................................................
..........................................................................................
................................................
..........................................................................................
...............................................
..........................................................................................
................................................
4. Tipe keluarga
[ ] Keluarga Inti [ ] Keluarga Besar
[ ] Lain-lain ...................
5. Latar Belakang
Budaya .............................................................................
.............................................................
..........................................................................................
................................................
6. Aktivitas keagamaan yang
diikuti ...............................................................................
...........................................................
C. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi Keluarga
1.1. Pola Interaksi dan Komunikasi
1.1.1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam
keluarga?
[ ] Pagi hari [ ] Siang hari
[ ] Malam hari [ ] Tidak tentu
1.1.2. Dalam siatuasi apa interaksi terjadi?
[ ] Makan bersama [ ] nonton TV
[ ] Rekreasi [ ] Lain-
lain....................................................

NERS STIKES BANTEN
1.1.3. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga

dalam berinteraksi ?
[ ] Bahasa [ ] Budaya
[ ] Lain-lain,
sebutkan ............................................................
1.1.4. Adakah konflik dalam keluarga tentang interaksi ?
[ ] Tidak ada
[ ] Ada,
jelaskan .....................................................................
1.1.5 Cara berkomunikasi yang sering diterapkan dalam
keluarga
[ ] Langsung [ ] Tidak langsung
1.1.6 Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam
keluarga
[ ] Tertutup [ ] Terbuka
1.1.7 Siapakah anggota yang paling dominan berbicara
[ ] Ayah [ ] Ibu [ ]
Anak
[ ] Lain-
lain,sebutkan ...............................................................
1.1.8. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota
keluarga
[ ] Bahasa Ibu [ ] Bahasa
Indonesia
[ ] Lain-lain,
sebutkan...............................................................
2. Struktur Keluarga
2.1. Pengambilan keputusan
2.1.1. Cara / metode pengabilan keputusan dikeluarga
[ ] Suara terbanyak [ ] Musyawarah
[ ] Otoriter
[ ] Sendiri-sendiri [ ] Lain-lain,
sebutkan ...................................
2.1.2. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga ?

NERS STIKES BANTEN
[ ] Ayah [ ] Ibu [ ]
Anak laki tertua
[ ] Lain-
lain .................................................................
2.1.3. Siapakah yang paling dipercaya dalam keluarga untuk
membantu menyelesaikan
masalah kesehatan
[ ] Ayah [ ] Ibu [ ] Anak laki
tertua
[ ] Anak perempuan tertua [ ] Lain-
lain ...........................................
2.1.4. Apakah perlu bantuan orang lain untuk
menyelesaikan masalah kesehatan keluarga
[ ] Ya [ ] Tidak.
Bila ya,
sebutkan ........................................................
................................
3. Struktur nilai/value
3.1. Sistem nilai
3.1.1. Suku ayah ....................................suku
ibu ............................................
Budaya yang dominan dalam
keluarga ...........................................................
3.1.2. Adakah nilai – nilai tertentu yang dianut
keluarga yang bertentangan
dengan kesehatan [ ] Tidak [ ] Ya,
sebutkan ........................................
3.1.3. Adakah kegiatan /nilai agama yang menurut
keluarga bertentangan dengan kesehatan [
] Tidak ] Ya,
sebutkan ..............................................
3.1.4. Bagaimana persepsi keluarga terhadap
kesehatan?
[ ] Merupakan hal yang penting. Alasan
.......................................................................
................................................
4. Struktur Peran

NERS STIKES BANTEN
4.1. Sebutkan pembagian peran dalam anggota

keluarga
4.1.1.Ayah .................................................................
...............................................
4.1.2.Ibu .....................................................................
..............................................
4.1.3.Anak .................................................................
...............................................
4.1.4Lain-
lain ........................................................................................
..................
4.2. Adakah perubahan peran/konflik ketidaksesuaian
peran dalam keluarga
[ ] Tidak ada
[ ] Ada,
jelaskan ................................................................................
...............
D. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
1.1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu
anggota keluarga yg berhasil?
………………………............................................
....................................
1.2. Bagaimana respon keluarga terhadap
kehilangan ? (terangkan)
......................................
………………………………………………………
………
.............................................................................
................................................
1.3. Bagaimana gambaran saling menghargai
diantara anggota keluarga sesuai
perannya ............................................................
................................................................
.............................................................................
...............................................

NERS STIKES BANTEN
2. Fungsi Sosialisasi
2.1. Apakah anggota keluarga ikut dalam anggota
organisasi masyarakat, khususnya dalam
bidang kesehatan ?
[ ] Ya, Sebutkan
………………………………………………………
……
[ ] Tidak, alasannya
……………………………………………………….
.……
2.2. Adakah penghargaan yang diterima dari
masyarakat karena keikutsertaan dalam
kegiatan kesehatan di masyarakat ?
[ ] Ada [ ] Tidak ada
2.3. Apakah ada anggota keluarga yang cukup berpengaruh

di masyarakat
[ ] Tidak. [ ] Ya, contoh
………………………….
2.4. Adakah konflik keluarga di masyarakat ?
[ ] Tidak [ ] Ada, sebutkan
……………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………….
2.5. Adakah sumber-sumber yang digunakan keluarga
dalam menyelesaikan masalah kesehatan
[ ] ya, sebutkan
…………………………………………………………………
……...
[ ] Tidak , alasannya
………………………………………………………………..
….
2.6. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan
khusus
[ ] Tidak [ ] Ada, siapa ………………apa jenis
keterampilannya…………….

NERS STIKES BANTEN
…………………………………………………………………
……………………………..
2.7. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca
dan/atau menulis
[ ] Tidak
[ ] Ada, siapa ………………..apa
alasannya…………….......................................…
3. Fungsi Reproduksi
3.1. Apakah bapak/ibu saat ini ikut keluarga berencana ?
[ ] Ya [ ] Tidak
3.2. Bila Ya, menggunakan apa ?
[ ] IUD [ ] MOW/MOP [ ]
Kondom
[ ] Suntik [ ] Pil
[ ] Susuk [ ] Lain-lain, sebutkan
………………………………………….
3.3. Bila ya, apa alasan Bapak/Ibu memilih cara KB
tersebut ?
…………………………………………………………………
……………………….………
3.4. Bila Bapak /Ibu KB, dimana memperoleh
pelayanannya ?
...........................................................................................
................................................
3.5. Apakah Bapak/Ibu selama menggunakan alat
kontrasepsi ada keluhan ?
[ ] Ya [ ] Tidak
3.6. Jika ya, apa keluhannya …………………………….
………………………………………..
Bagaimana cara menanggulanginya
………………………………………………………….
…………………………………………………………………
……………………………….
3.7. Bila tidak ikut KB,
alasannya .........................................................................
.................................................................

NERS STIKES BANTEN
...........................................................................................
.................................................
3.8. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapat informasi tentang
KB?
[ ] Ya [ ] Tidak
4. Fungsi Ekonomi
4.1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai
penghasilan sendiri ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila ya, siapa saja :
…………………………………………………………………
…………….
4.2. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan :
[ ] dibawah Rp. 1.000.000. [ ] Rp. 1.000.000
s/d. Rp. 2.000 000,-
[ ] Rp. 2.000.000 s/d. Rp. 3.000.000,- [ ] Di atas
Rp. 3.000.000,-
4.3. Apa saja jenis pengeluaran rutin setiap bulan dikeluarga
……………………..............................................................
........
4.4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi pemenuhan
kebutuhan tersebut ?
[ ] Ya [ ] Tidak
4.5. Apakah ada anggota keluarga yg mempunyai

tabungan ?
[ ] Ya. [ ] Bila ya, siapa
…………………………………..
4.6. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga
[ ] Ayah [ ] Ibu [ ] Lain-
lain : ................
5. Fungsi pemeliharaan kesehatan

5.1. Pemenuhan kebutuhan makan
5.1.1. Pengadaan makanan sehari-hari
[ ] Memasak sendiri [ ] Membeli [ ]
Lain-lain ...................

NERS STIKES BANTEN
5.1.2. Komposisi jenis makanan

Komposisi Selalu ada Ketersediaan
kadang-kadang
a. Makanan pokok
b. Lauk-pauk :
- protein hewani
- protein nabati
c. Sayuran
d. Buah-buahan
e. Susu
5.1.3. Cara menyajikan makanan dalam keluarga

[ ] Tertutup [ ] Terbuka [
] lain-lain ................
5.1.4. Pantangan makanan dalam keluarga :
[ ] Tiada ada
[ ] ada, sebutkan jenis
makanannya………………………
Dan alasannya
……………………………………………………
5.1.5. Kebiasaan keluarga dalam mengkonsumsi air
minum
[ ] Dimasak [ ] Air mineral
[ ] Lain-
lain.....................................................................
...
5.1.6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah sayur :
[ ] Dipotong- potong dulu baru dicuci [
] Tidak di cuci
[ ] Dicuci baru dipotong-potong ( ) lain-
lain………………….
5.1.7. Kebiasaan makan dalam keluarga
[ ] Bersama [ ] Sendiri-sendiri
[ ] lain2
5.2. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

NERS STIKES BANTEN
5.2.1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai

kebiasaan tidur pada siang hari : [ ] Ya
[ ] Tidak
5.2.2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki
kamar tidur masing-masing ?
[ ] Ya [ ] tidak
Bila tidak bagaimana dengan pembagian
kamarnya………………
...........................................................................
...........................
5.2.3. Rata-rata jumlah jam tidur dalam
sehari.........................................
5.2.4. Bila ada anggota keluarga yg sulit tidur
bagaimana mengatasinya
………………………………………………………
………………..
5.3. Pemenuhan kebutuhan rekreasi dan Olah Raga

5.3.1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan
rekreasi yang teratur
[ ] Ya, frekuensinya
………………………………
………………………………………..
5.3.2. Apakah sebagaian besar anggota keluarga
melakukan aktivitas olahraga secara teratur ?
[ ] Ya
[ ] Tidak, apa alasannya
……………………………………
5.4. Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

5.4.1. Bagaimana kebiasaan anggota keluarga dalam
pemeliharaan kebersihan diri: a. Mandi :
…………x/hari b.Sikat gigi : ………x/hari
c. Cuci rambut : …………x/hari
5.4.2. Apakah semua anggota keluarga
menggunakan bahan berikut ini untuk
pemeliharaan kebersihan diri
[ ] Sabun [ ] Pasta gigi

NERS STIKES BANTEN
[ ] Shampo [ ] Lain-
lain,sebutkan …………
5.5. Perilaku keluarga dalam penanggulangan sakit

5.5.1. Apa yang dikakukan keluarga jika ada anggota
keluarga yg sakit;
[ ] Tidak berobat [ ] Beli
obat sendiri
[ ] Pengobatan Alternatif [ ]
Berobat ke yan kes.
5.5.2. Bila keluarga tidak berobat

alasannya...........................................
5.5.3. Apakah keluarga mengetahui tentang
pelayanan BPJS
Jika Ya apakah keluarga memanfaatkan
fasilitas tersebut?
E. STRESSOR DAN KOPING

1. Stressor yang dihadapi keluarga saat ini
………………………………………………………………………
…………………………….
2. Koping keluarga (cara penyelesaian masalah)
………………………………………………………………………
………………….………….
………………………………………………………………………
……………………………..
3. Respon keluarga jika salah satu anggota keluarga

mempunyai masalah
[ ] Membantu mencari jalan keluar [ ] Acuh tak
acuh [ ] Pasrah
[ ] Lain-lain, sebutkan
…………………………………………..............................
F. DERAJAT KESEHATAN
NERS STIKES BANTEN
1. Kejadian Sakit di keluarga

1.1. Kejadian sakit saat ini
1.1.1. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang
sedang menderita sakit
[ ] Tidak ada [ ] Ada
1.1.2. Jika ada sebutkan , siapa :
……………………………………….
Jenis penyakitnya :
……………………………………………..
1.1.3. Bagaimana cara menanggulanginya
……………………………
...............................................................................
..................
1.2. Kejadian penyakit kronis
1.2.1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit kronis
[ ] Tidak ada [ ] Ada, sebutkan
………………………………………
1.2.2. Jika ada bagaimana cara menanggulanginya :
……………………………………………………………………………
1.3. Kejadian sakit 1 tahun terakhir :
1.3.1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit 1 tahun
terakhir
1.3.2. Jika ada siapa sebutkan penyakit dan gejalanya
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………
………………….
2. Kejadian cacat
Adakah ada anggota keluarga yang cacat ?
Jika ada, cacatnya apa ?

NERS STIKES BANTEN
[ ] Fisik, sebutkan
………………………………………………..
[ ] Mental, sebutkan
…………………………………………………..
3.Kejadian kematian dalam 1 tahun terakhir

Adakah anggota keluarga yang meninggal satu tahun
terakhir ?
[ ] Tidak ada
[ ] Jika ada, siapa ……………..umur.......
Apa penyebabnya …………………………………………
G. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Perumahan
a.Status rumah :
[ ] Milik pribadi [ ] kontrakan [ ] Sewa/bulan [ ]
Lain-lain………………
b.Jenis bangunan
[ ] Permanen [ ] Semi permanent [ ]
Non permanent
c.Luas bangunan : ……………………………M2
d.Luas perkarangan : …………………………M2
e.Atap rumah
[ ] Genteng [ ] Seng [ ]
asbes
[ ] Sirap [ ] Lain-
lain...............
f.Ventilasi
[ ] Ada [ ] Tidak
Bila ada , berapa luasnya
[ ] > 10% luas lantai [ ] < 10% luas
lantai
g.Adakah cahaya matahari dapat masuk rumah pada siang
hari ?
h.Penerangan
[ ] Listrik [ ] Petromak
[ ] Lampu tempel [ ] Lain-lain
NERS STIKES BANTEN
i.Lantai
[ ] Ubin [ ] Plester [ ] Papan [
] Tanah
j.Bagaimana kondisi kebersihan secara keseluruhan ?
[ ] Bersih [ ] Berdebu [ ]
Sampah bertebaran
[ ] Banyak lalat [ ] Banyak lawa-lawa [
] Lain2.
Denah rumah (dengan ukurannya)
2.Pengolahan sampah
Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
[ ] Ada, [ ] Tidak
Jika Ada, bagaimana kondisi tempat pembuangan tersebut

[ ] Memenuhi syarat [ ] Tidak memenuhi
Bila tidak, bagaimana pengolahan sampah rumah tangga ?
[ ] Dibuang ke kali [ ] Diambil petugas [ ]
Dibakar
[ ] Ditimbun [ ] Lain-lain .........................
3.Sumber air
Apakah keluarga mempunyai sumber air ?
[ ] Ya, [ ] Tidak

NERS STIKES BANTEN
Bila tidak dari mana sumbernya ?

……………………………………………
Jika ya, apa jenis sumber airnya ?
[ ] Sumur gali [ ] Pompa listrik [ ] SPT [ ]
PAM [ ] Sungai
[ ] Membeli [ ] Lain-lain
Apakah untuk keperluan air minum diambil air sumber

tersebut ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila tidak, bagaimana memperolehnya
………………………………………
Bagaimana keadaan fisik airnya ? (perlu observasi)
[ ] Tidak Berasa [ ] Tidak berwarna [ ]
Tidak berbau
[ ] Tidak ada pengendapan [ ] Lain-
lain........................
4. Jamban Keluarga
Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila Tidak, dimana tempat BAB Keluarga
…………………………………..
BilaYa, apa jenis jambannya ?
[ ] Leher angsa [ ] Cemplung [ ]
Lain-lain
Berapa jarak tempat penampungannya dengan sumber air ?
[ ] < 10 meter [ ] >10 meter
5. Pembuangan air limbah

Apakah mempunyai saluran pembuangan air kotor ? (perlu
observasi)
[ ] Ya, Bagaimana kondisinya
……………………………………..
Kemana pembuangannya
……………………………………………..
[ ] Tidak. Dimana pembuangannya
………………………………..
NERS STIKES BANTEN
6. Fasilitas sosial dan fasilitas kesehatan
Adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan / sosial

diwilayah ini
[ ] Tidak [ ] Ya, jenisnya
……………………………….
Adakah fasilitas pelayanan kesehatan diwilayah ini :

[ ] Ya [ ] Tidak, alasannya
………………………….
Apakah fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dapat

dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah ?
[ ] Bila ya, dengan kendaraan apa
…………………………………..
[ ] Bila tidak, bagaimana cara menanggulanginya
………………
...........................................................................................
..................
H. MASALAH KESEHATAN KHUSUS

1. Ibu hamil
Usia Ibu ……….tahun
1.1 Status kehamilan
Kehamilan keberapa ? G ……..P…………A………
Berapa usia kehamilan Ibu ? ……………………………
Apakah kehamilan diinginkan / direncanakan :
[ ] Ya [ ] Tidak
1.2.Pemeriksaan kehamilan
Apakah ibu memeriksakan kehamilan ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila tidak memeriksakan kehamilan, alasannya apa ?
…………………………………………………………………
….
Bila ya, sudah berapa kali memeriksakan kehamilan :

NERS STIKES BANTEN
[ ] 1 kali [ ] 2 kali [ ] 3 kali
[ ] 4 kali [ ] > 4 kali

1.3. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT ? [ ] Ya
[ ] Tidak
Bila Ya, sudah berapa kali [ ] 1 kali [ ] 2
kali
Bila Tidak, apa alasannya
……………………………………………
1.4. Apakah ibu mendapat tablet Fe?
[ ] Ya, berapa butir
………………………………………………
……………………………………………..
1.5. Apakah ibu pernah memperoleh informasi/penyuluhan
kesehatan tentang kehamilan ?
[ ] ya. Materi penyuluhan :
[ ] ASI/Laktasi [ ] Merawat bayi [
] Senam bayi
[ ] Proses persalinan [ ] Senam hamil
[ ] Perawatan payudara [ ] lain-
lain :...............................
[ ] Tidak, Alasannya apa,
…………………………………………..
Bila ya, dari mana ibu memperoleh informasi
[ ] Puskesmas [ ] Dokter
praktek
[ ] Bidan Praktek [ ] Posyandu
[ ] Kader [ ] Media Massa
1.6 . Pemeriksaan status kehamilan
1.6.1. Pengukuran :
Berat Badan : ........Kg. Kenaikan berat badan dari
sejak hamil ......Kg
Tekanan darah …………mmHg. Haemoglobine
…….gr%
1.6.2; Observasi / Inspeksi
1) Konjungtiva : [ ] Anemia [ ] Tidak
anemis

NERS STIKES BANTEN
2). Muka :[ ] Edema [ ] Tidak

edema
3). Abdomen :[ ] Membuncit [ ] Striae
4). Payudara :[ ] Putting Menonjol [ ]
Putting datar
[ ] Colosterum
5) Tungkai :[ ] Bengkak [ ]
Tidak bengkak
[ ] Varises
1.6.3 Auskultasi
1) Jantung :
………………………………………………………..
2). Paru ;
………………………………………………………..
3) Bunyi jantung
janin: .........................................................................
1.6.4.Palpasi
1) Leopold I
: ..........................................................................
2) Leopold II
: ..........................................................................
3). Leopold III
: ............................................................
4) . Leopold IV
: ............................................................
2. Ibu Post Partum

2.1.Apakah ibu melaksanakan kunjungan ulang post partum ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika Ya, sejak kapan ?
[ ] Minggu I [ ] Minggu II [
] Minggu III
[ ] Minggu IV [ ] Minggu V [
] Minggu VI
[ ]Sewaktu-waktu jika ada keluhan
Jika Tidak,
alasannya ........................................................................
...........

NERS STIKES BANTEN
2.2.Dimana ibu melakukan kunjungan ?

[ ] Puskesmas [ ] Rumah Sakit [ ]
Posyandu
[ ] Dokter [ ] Bidan [ ]
Dukun
2.3.Pemeriksaan fisik
Berat Badan : ..................Kg. Tinggi
Badan : ........................cm
Karakteristik
mammae : ...................................................................
Pengeluaran ASI
: ......................................................................
3. Ibu Menyusui
Apakah ibu menyusui bayi ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya berapa usia bayi/anak yang sedang
disusui : .............................
Sampai anak usia berapa tahun rencana ibu
menyusui ..........................
Jika tidak menyusui, apa
alasannya .......................................................
Apakah ibu tahu cara menyusui yang benar ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Kapan Ibu memberi ASI pada bayi/anaknya :

[ ] Setiap anak menangis
[ ] Setiap 2 jam
[ ] Setiap 3 jam
[ ] Malam hari saja
[ ] Lain-
lain....................................................................................
......
Bagaimana pola ibu memberi ASI (Jelaskan frekuensi dan
waktunya)
..........................................................................................
.............................

NERS STIKES BANTEN
Apakah porsi makanan ibu lebih banyak dari porsi makan sebelum
menyusui?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, besar porsinya :
[ ] 1 ½ dari porsi biasa. [ ] 2 x porsi
biasa
[ ] 3 x Porsi biasa [ ] >3x Porsi
biasa.
Apakah ada perubahan pola jenis makanan ibu, untuk

menambah jumlah ASI?
[ ]Ya. [ ] Tidak.
Jika Ya, Apa yang ibu
tambahkan: ....................................................................
Alasannya : ..................................................................................
..................
4. Bayi dan Balita
4.1 Berapa usia bayi dan balita ibu/bapak ?

[ ] 0 – 3 bulan [ ] > 3-6 bulan [ ] > 6-9
bulan [ ] >9 -12 bulan
[ ] 1 tahun – < 3 tahun [ ] 3 tahun - 5
tahun.(pisahkan)
4.2. Adakah bayi atau balita yang meninggal dalam satu tahun ini ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika Ya, apakah penyebabnya ?

[ ] Infeksi tali pusat
[ ] Mencret/diare
[ ] ISPA
[ ] Lain-
lain ........................................................................................
.

NERS STIKES BANTEN
4.3. Pernahkah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai

perawatan tali pusat bayi. [ ] Ya [
] Tidak
Jika ya, apa prinsip perawatan tali pusat
[ ] Menggunakan cairan antiseptik [ ] Ditutup dengan
kasa steril
[ ] Diganti setiap hari setelah mandi
4.4. Apakah bayi bapak/ibu sudah mendapat immunisasi dasar ?

[ ] Sudah [ ] Belum
Jika sudah, immunisasi apa saja yang telah diberikan ?
[ ] BCG [ ] DPT I [ ] DPT II [ ]
DPT III
[ ] Polio I [ ] Polio II [ ] Polio III
[ ] Hepatitis I [ ] Hepatitis II [ ] Hepatitis III
[ ] Campak. [ ] Lain- lain :
……………………………….
Jika sudah, dimana mendapatkan pelayanan immunisasi
tersebut
[ ] Puskesmas [ ] Dokter praktek [ ]
Rumah Sakit
[ ] Bidan praktek [ ] Posyandu
Jika Belum, alasannya
[ ] Tidak tahu tentang immunisasi [ ] Takut efek
samping
[ ] Tidak ada waktu
4.5. Pemeriksaan fisik bayi

Berat badan : …………….Kg Tinggi badan :
…………….cm
Lingkar lengan : ………………….cm
4.6. Apakahbayi/balita ibu/apak memiliki KMS
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, apakah ibu mengerti cara membaca KMS
[ ] Ya [ ] Tidak
Bagaimana kesimpulan grafik BB dalam KMS
[ ] Meningkat setiap bulan [ ] Menurun
setiap bulan

NERS STIKES BANTEN
[ ] Datar setiap bulan [ ] Turun naik

setiap bulan
Dalam grafik KMB BB bayi/ba;lita ibu berada pada :
[ ] Garis merah [ ] Garis Kuning [
] Garis Hijau
4.7. Berapa kali bayi/balita ibu/bapak makan dalam satu hari
[ ] 1 kali [ ] 2 kali [ ] 3 kali
[ ] Tidak tentu
Bagaimana pengadaan bahan makanan bayi/balita
ibu/bapak
[ ] Memasak sendiri
[ ] Sering membeli.
Alasannya : ...........................................................
[ ] Kadang membeli - kadang
[ ] Lain-lain
Apakah jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita
ibu/bapak
[ ] Makanan pokok saja
[ ] Makanan pkok dan protein hewani/nabati
[ ] Makanan pokok dan protein + sayuran /buah
[ ] Semua lengkap + Susu
4.8. Apakah bayi /balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika tidak,
alasannya ...................................................................
...
5. Kesehatan Usia Lanjut
5.1.Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 60 tahun

[ ]) Ya [ ] Tidak
5.2.Apakah anggota keluarga tersebut dalam kondisi sehat ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila tidak, apakah keluhan yang dialami
[ ] Hipertensi
[ ] Kencing manis
[ ] Jantung Koroner
[ ] Lain-lain : ...............................................................

NERS STIKES BANTEN
5.3.Apakah lansia dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan

sehari-hari :
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila Ya dalam hal apa saja ?
- ..........................................................................................
................................................
5.4. Apakah mengikuti program pembinaan Usia lanjut Di

Puskesmas :
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, program apa yang diikuti ?
- ……………………… ................................................
Jika tidak, alasannya
……………………………………………………
5.5. Apakah Usia lanjut mengikuti kegiatan sosial dilingkungannya ?

- ..........................................................................................
........................
5.6.Apakah ada penyakit degeneratif yang dialami oleh Usia saat ini
:
( ) Ya ( ) Tidak
Bila
ya,sebutkan .....................................................................
...........................

NERS STIKES BANTEN
PEMERIKSAAN STATUS KESEHATAN FISIK ANGGOTA

KELUARGA
( Diisi setiap anggota keluarga )
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA.

1. N a m a ; ………………………………….Umur
……………………….L/ P
2. Pekerjaan ;
……………………………………………
…………………..
3. Tinggi Badan : ………………cm. Berat Badan ;
………...... Kg.
B. KELUHAN UTAMA DENGAN MASALAH KESEHATAN.

………………………………………………………………………
……………………………
C. PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN TANDA-TANDA

VITAL.
1. Tekanan Darah
:…………………mm Hg.
2. Denyut Nadi
: …………………x / menit
3. Frekuensi
Pernafasanan : ……………..x/ menit.
4. Suhu Tubuh.
: ……………. º C

NERS STIKES BANTEN
5. Kesadaran
;[ ] kompos Mentis. [ ] Apatis.
[ ] Somnolent [
] Sopporocoma
D. HASIL PEMERIKSAAN FISIK.

( Pemeriksaan “ Head to toe” sesuai kebutuhan )
1. Inspeksi :
…………………………………………………………………
……………….
2. Auskultasi :
………………………………………………………………
………………….
3. Palpasi :
…………………………………………………………………
………………..
4. Perkusi :
…………………………………………………………………
……………………

NERS STIKES BANTEN
PEDOMAN PENJAJAKAN II
Masalah kesehatan keluarga :

…………………………………………………
1. Apa yang bapak/ibu ketahui tentang masalah kesehatan :

……………………………………………………………………
……………………..
Apa tanda dan gejala pendukung masalah :
………………………………………………………………………
………………………………
Penyebab :
………………………………………………………………………
……………………………….
Apa akibatnya bila tidak ditanggulangi :
………………………………………………………………………
………………………………
Lain-lain
………………………………………………………………………
……………………
2. Apa yang bapak/ibu lakukan dengan adanya masalah

tersebut
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………
3. Bagaimana cara bapak/ibu memberikan perawatan kepada
anggota keluarga dengan masalah tersebut atau apa upaya
penanggulangan yang dilakukan keluarga
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………..
4. Bagaimana cara bapak/ibu menata lingkungan yang dapat
meningkatkan keberhasilan penyelesaian masalah :

NERS STIKES BANTEN
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
Hasil observasi pengkajian terhadap lingkungan keluarga :
………………………………………………………………………
…………………………………
5. Apakah bapak/ibu memanfaatkan sarana/fasilitas kesehatan

yang ada dimasyarakat untuk mengatasi masalah tersebut
diatas
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dimana : ……………………..
Jelaskan bantuan apa yang bapak/ibu peroleh:
……………………………………………………………………
………………………..
Jika tidak, apa alasannya
………………………………………………………………………
…………………….

NERS STIKES BANTEN
FORMAT
ANALISA DATA DAN PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Data Fokus Masalah

NERS STIKES BANTEN
FORMAT
SKORING/PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
No Kriteria Bobot Skor Pembenaran

1 Sifat Masalah : 1
- Aktual = 3
- Resiko = 2
- Potensial = 1
2. Kemungkinan 2
masalah untuk
dirubah
- Mudah = 2
- Sebagian = 1
- Sulit = 0
3. Potensi pencegahan 1
masalah.
- Tinggi =3
- Sedang =2
- Rendah =1
4. Menonjolkan 1
masalah.
- Masalah
dirasakan ,harus
segera ditangani.
=2
- Masalah
dirasakan, tidak
NERS STIKES BANTEN
perlu segera
ditangani =1
- Masalah tidak
dirasakan = 0
Total Skor
Catatan : Cara Perhitungan
Skor
------------------------- x Bobot = ............................
Skor Tertinggi

NERS STIKES BANTEN
FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Diagnosa Tujuan Evaluasi

Keperawatan Tujuan Tujuan Kriteria Standar
Umum Khusus
FORMAT
NERS STIKES BANTEN
CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal Pukul TUK Implementasi

Respons (S-O)
FORMAT

NERS STIKES BANTEN
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal Pukul No.Dx/TUK Evaluasi (SOAP)

NERS STIKES BANTEN
I. FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

PENDIDIKAN KESEHATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa
: .........................................................................................................
..........
NIM : ...............................................................................
....................................
Hari/ Tanggal :
……………………………………………….........................................
Masalah Kesehatan :
……………………………………………………………………………
NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

1 2 3 4
A Membina Hubungan Saling

Percaya
1. Mengucapkan salam terapeutik dan
tujuan pertemuan
2. Memvalidasi/ reevaluasi
pertemuan yang lalu
3. Melakukan kontrak dengan
keluarga
B Penyampaian Isi
4. Menggali tingkat pengetahuan
keluarga
5. Mengutarakan tujuan pendidikan
kesehatan
6. Mengatur tempat pendidikan

NERS STIKES BANTEN
7. Menyampaikan inti dari topik

pendidikan kesehatan
8. Menggunakan komunikasi yang
sederhana, jelas dan terbuka
9. Melakukan pendidikan kesehatan
dengan komunikasi dua arah/
interaktif
10. Mendorong pendidikan kesehatan
ke arah kemandirian keluarga
11. Memberikan kesempatan bertanya
12. Mendengarkan dengan penuh
perhatian
13. Memberikan reinforcement positif
kepada keluarga
14. Menginformasikan temuan terkini
dalam bidang kesehatan yang
sesuai dengan masalah kesehatan
keluarga yang sedang dibahas
15. Mengkombinasikan informasi
dengan dukungan emosional untuk
menurunkan kecemasan
16. Memperhatikan respon/ ekspresi
keluarga
17. Memberikan nasehat/ anjuran bagi
keluarga yang dapat dilakukan
untuk menangani masalah
kesehatan
18. Mengevaluasi ketercapaian tujuan
penyuluhan
19. Memerankan diri sebagai fasilitator
dan narasumber bagi keluarga
C Menutup/ Mengakhiri
Pendidikan kesehatan
20. Melakukan evaluasi terhadap
proses penyuluhan
21. Memberikan reinforcement positif
pada keluarga

NERS STIKES BANTEN
22. Bersama keluarga menetapkan

tindak lanjut
23. Membuat kontrak pertemuan yang
akan datang (waktu, tempat, orang
dan topik)
D Proses dan Hasil Pendidikan

kesehatan
24. Mendokumentasikan proses dan
hasil penyuluhan dengan tepat
JUMLAH
Nilai = (..........X 1) + (..........X 2) + (.........X 3) + (..........X 4)

= .......................
24
Jakarta, …………………
Penilai
( )
CATATAN
………………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………

NERS STIKES BANTEN
………………………………………………………………………………………
……………………………
PENJELASAN PRAKTEK KEPERAWATAN KELUARGA
Perkenalkan,
Nama saya :
Asal Institusi dari :
Sekarang sedang praktek di :
Selama :
Adapun tujuan dari praktik keperawatan ini adalah untuk membantu

keluarga mengatasi masalah kesehatan yang ada melalui kegiatan
yang akan kita rencanakan dan lakukan bersama-sama mulai dari
mengenal masalah kesehatan, cara mengambil keputusan, cara
merawat anggota keluarga yang sakit, cara memodifikasi lingkungan
dan bagaimana memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada.
Saya menjamin bahwa praktek keperawatan ini tidak akan
menimbulkan dampak negatif bagi keluarga dan saya akan
menghormati keputusan keluarga untuk berpartisipasi serta akan
akan menjaga kerahasiaan identitas maupun data yang diperoleh dari
keluarga.
Melalui penjelasan ini, saya sangat mengharapkan partisipasi
keluarga untuk ikut secara aktif demi peningkatan kesehatan

NERS STIKES BANTEN
keluarga. Atas kesediaan dan partisipasinya, saya ucapkan

terimakasih.
Jakarta,
……………… 2013
Keluarga, Perawat,
-----------------------------------
-----------------------------------

NERS STIKES BANTEN
SURAT PERSETUJUAN PELAKSANAAN

KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan Kepala Keluarga :
Nama Kepala Keluarga :
Dengan ini menyetujui untuk dilakukannya kegiatan Asuhan

Keperawatan Keluarga
oleh………………………………….asal
institusi………………………yang dilaksanakan mulai
tanggal…………………..s.d………………………Tujuan dari
kegiatan asuhan keperawatan keluarga ini untuk membantu
mengatasi masalah kesehatan keluarga kami.
Adapun jadual pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai dengan

kesepakatan, yaitu:

NERS STIKES BANTEN
Nomor Hari/Tanggal Kegiatan Waktu Waktu

datang pulang
Demikian surat persetujuan ini kami buat untuk dapat dijadikan

sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan.
Jakarta,
……………… 2013
Perawat, Keluarga,
-----------------------------------
-----------------------------------

Buku Panduan Profesi Keluarga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Profesi Keluarga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NERS STIKES BANTEN

0 Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Keluarga

Saya mahasiswa peserta Program Profesi Ners-PSIK STIKes

Setelah mempelajari ketentuan yang berkenaan dengan

Demikian kontrak ini dibuat dengan sungguh-sungguh, dan

Koordinator MK, Mahasiswa ybs,

1 Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Keluarga

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Buku Panduan Praktik Profesi

Puji syukur patut kita panjatkan kepada Allah SWT, atas

Buku ini dibuat sebagai pedoman untuk mahasiswa dalam

Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih kepada

3 Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Keluarga

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN DAN KELUARGA

Buku Panduan Praktik Profesi

II. TUJUAN INSTRUKSIONAL

5 Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Keluarga

3. Asuhan keperawatan pada keluarga dengan masalah yang

III. PETUNJUK UMUM PELAKSANAAN PRAKTEK

Buku Panduan Praktik Profesi

G. Kasus keluarga resume adalah keluarga binaan yang

2. Aktifitas selama kunjungan

7 Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Keluarga

bertujuan untuk memenuhi tugas kesehatan keluarga

3. Aktifitas Setelah kunjungan rumah

Buku Panduan Praktik Profesi

IV. PENILAIAN PRAKTIK

Nilai Total : A+B+C

Nilai batas lulus dari kegiatan praktik keperawatan

V. PETUNJUK UJIAN KASUS KELUARGA

9 Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Keluarga

5. Bila hasil penilaian < 3.00, mahasiswa dinyatakan tidak

Asuhan keperawatan keluarga merupakan proses yang

Tahapan dari proses keperawatan keluarga meliputi

Buku Panduan Praktik Profesi

Sedangkan yang termasuk pada pengkajian terhadap

11 Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Keluarga

Hal-hal yang perlu dikaji dalam keluarga adalah

Buku Panduan Praktik Profesi

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

III. Pengkajian lingkungan

13 Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Keluarga

Menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan

5. Sistem pendukung keluarga

Buku Panduan Praktik Profesi

Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut oleh

IV. Fungsi keluarga

15 Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Keluarga

memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat di

Hal-hal yang perlu dikaji sejauh mana keluarga melakukan

b. Untuk mengetahui, kemampuan keluarga mengambil

1. Sejauh mana kemampuan keluarga mengerti mengenai

Buku Panduan Praktik Profesi

c. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga

5. Adakah Konflik individu dan perilaku mementingkan diri

17 Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Keluarga

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi reproduksi keluarga

VI. Fungsi Ekonomi

VII. Stres dan Koping Keluarga

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi stresor

Buku Panduan Praktik Profesi

4. Strategi adaptasi disfungsional

VIII. Pemeriksaan Fisik

IX. Harapan Keluarga