SURAT PERNYATAAN ADOPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ABDUL RASYAD

Tempat, tanggal lahir : Jepara, 5 Agustus 1975
Alamat : Tersono RT. 005/002 Garunglor
Kaliwungu Kudus
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Menyatakan dengan sebenarnya menyerahkan anak kandungnya bernama

AULAN MAULANA, tanggal lahir Jepara, 3 September 2004 untuk diadopsi dan
diasuh oleh suami istri:

Nama : SUTAJI dan AZIZAH

Tempat, tanggal lahir : Jepara, 5 Juli 1965 dan Jepara, 10 Mei 1973
Alamat : Dk. Bondowoso RT. 02/06 Pringtulis
Nalumsari Jepara
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dalam pernyataan ini, PIHAK KEDUA dengan tekad bulat bersedia mengadopsi
anak PIHAK PERTAMA, dan mengasuhnya seperti anak kandung sendiri,
dengan kasih sayang dan membekali anak dengan pendidikan dan budi
pekerti luhur sesuai kemampuan yang dimilikinya.

Demikian surat pernyataan dibuat oleh kedua belah pihak dalam keadaan
sadar, tanpa unsur paksaan, diketahui oleh kedua belah pihak disaksikan
para saksi dan dibubuhi materai hingga mempunyai kekuatan hukum.

Dibuat di : Jepara
Pada tanggal : 15 Maret 2014

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

ABDUL RASYAD SUTAJI / AZIZAH

Saksi – saksi :

1. ………………………………….

2. ………………………………….

3. ………………………………….