9

8
7
6
5
4
3
2
1
1

11

17
16
15
14
13
12
10
NO
BULAN
TRIWULAN

Jumlah
KABUPATEN
KECAMATAN

2
Nama Desa

%
IDENTITAS

Jumlah seluruh rumah tangga

0
:
:
:

Jml Rumah tangga yang dibina

: SERANG

0
5

Ada ibu bersalin

0
PERSALINAN
6

Linakes

Mengetahui
0

............................
Ka. UPT Puskesmas
7

Bayi< 6 bln

0
8

ASI saja

0
9

Jml bayi 6-12bln

0
MEMBERI ASI EKSLUSIF

10

Bayi 6-12 bln lulus ASI

0
11

Ada bayi &balita

0

MENIMBANG
12

Ditimbang
TINGKAT DESA TAHUN 20...

0
PHBS RUMAH TANGGA SEHAT

13

MENGGUNAKAN AIR BERSIH

0
14

MENCCUCI TANGAN DGN AIR BERSIH & SABUN

0
INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )

15

MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

0
16

MEMBERANTAS JENTIK DIRUMAH

0
17

MAKAN BUAH DAN SAYUR SETIAP HARI

0
18

MELAKUKAN AKTIFITAS FISIK SETIAP HARI

0
19

TIDAK MEROKOK DIDALAM RUMAH

Serang, ...................

.................................
0

Pengelola Program Promkes

0
20

SEHAT
STATUS RUMAH TANGGA
0
21

TDK SEHAT
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
1

11

12
10

20
19
18
17
16
15
14
13
NO

%
Jumlah
2
NAMA KEPALA KELUARGA
IDENTITAS

Ada ibu bersalin

PERSALINAN
4

Linakes
5

Bayi< 6 bln
6

ASI saja
7

Jml bayi 6-12bln

MEMBERI ASI EKSLUSIF

Bayi 6-12 bln lulus

8
TAHUN 2019

ASI
9

Ada bayi &balita

MENIMBANG
10

Ditimbang
11

MENGGUNAKAN AIR BERSIH

TINGKAT POSYANDU............................................

MENCCUCI TANGAN DGN AIR

12

BERSIH & SABUN

PEMBINAAN RUMAH TANGGA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

13

MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )

14

MEMBERANTAS JENTIK DIRUMAH

MAKAN BUAH DAN SAYUR SETIAP

15

HARI

MELAKUKAN AKTIFITAS FISIK

16

SETIAP HARI
17

TIDAK MEROKOK DIDALAM RUMAH

18

SEHAT
STATUS RUMAH
TANGGA
19

TDK SEHAT
 Juli
Mei

Juni
April
Maret
Januari

Febuari

Agustus

Oktober
BULAN

Desember
November
September
Jumlah Anggota
Keluarga
Nama Kepala Keluarga:

Ada ibu bersalin

1
PERSALINAN

Linakes

Ada Bayi< 6 bln

ASI saja

Ada bayi 6-12bln

MEMBERI ASI EKSLUSIF

Bayi 6-12 bln lulus

ASI Exslusif

Ada bayi &balita

RT/RW:

Ditmbang
MENIMBANG

4
TAHUN 2019

Menggunakan Air
Bersih
5

Mencuci Tangan
dengan Air Bersih &
Desa:

Sabun
6
TINGKAT POSYANDU..............................

INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )

Menggunakan Jamban
Sehat
7

Memberantas Jentk
Nyamuk
PEMBINAAN RUMAH TANGGA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

Makan Buah dan Sayur

Setap Hari
9

Melakukan Aktftas
Fisik Setap Hari

Tidak Merokok di
10

Dalam Rumah
Nama Pembina:

Ber PHBS

Tidak PHBS

Tanggal Lulus Ber

STATUS RUMAH TANGGA

PHBS