Form Pembinaan PHBS Kader
Form Pembinaan PHBS Kader
8
7
6
5
4
3
2
1
1
11
17
16
15
14
13
12
10
NO
BULAN
TRIWULAN
Jumlah
KABUPATEN
KECAMATAN
2
Nama Desa
%
IDENTITAS
0
:
:
:
0
5
0
PERSALINAN
6
Linakes
Mengetahui
0
............................
Ka. UPT Puskesmas
7
Bayi< 6 bln
0
8
ASI saja
0
9
0
MEMBERI ASI EKSLUSIF
10
MENIMBANG
12
Ditimbang
TINGKAT DESA TAHUN 20...
0
PHBS RUMAH TANGGA SEHAT
13
15
.................................
0
SEHAT
STATUS RUMAH TANGGA
0
21
TDK SEHAT
9
8
7
6
5
4
3
2
1
1
11
12
10
20
19
18
17
16
15
14
13
NO
%
Jumlah
2
NAMA KEPALA KELUARGA
IDENTITAS
PERSALINAN
4
Linakes
5
Bayi< 6 bln
6
ASI saja
7
ASI
9
MENIMBANG
10
Ditimbang
11
13
14
HARI
SETIAP HARI
17
SEHAT
STATUS RUMAH
TANGGA
19
TDK SEHAT
Juli
Mei
Juni
April
Maret
Januari
Febuari
Agustus
Oktober
BULAN
Desember
November
September
Jumlah Anggota
Keluarga
Nama Kepala Keluarga:
1
PERSALINAN
Linakes
ASI saja
Ditmbang
MENIMBANG
4
TAHUN 2019
Menggunakan Air
Bersih
5
Mencuci Tangan
dengan Air Bersih &
Desa:
Sabun
6
TINGKAT POSYANDU..............................
Menggunakan Jamban
Sehat
7
Memberantas Jentk
Nyamuk
PEMBINAAN RUMAH TANGGA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
Melakukan Aktftas
Fisik Setap Hari
Tidak Merokok di
10
Dalam Rumah
Nama Pembina:
Ber PHBS
Tidak PHBS
PHBS