RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama mahasiswa : Isna Kurniati Rizqi

NIM : P13374202216051

Tanggal pengkajian : 12 Februari 2019

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien : Ny. N
b. Tanggal lahir : 14 November 1959
c. Umur : 59 tahun
d. Agama : Islam
e. Alamat : Notog Rt 06/02 Patikraja,Banyumas
f. No. CM : 00186024
g. Diagnosa Medis : Katarak Matur

B. INDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn. T
b. Umur : 47 tahun
c. Agama : Islam
d. Alamat : Notog Rt 06/02 Patikraja,
Banyumas
e. Hubungan dengan pasien : Anak
f. Asal Pasien : Poliklinik Mata

1. PRE OPERATIF
a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan penglihatannya
tidak jelas
b. Riwayat Penyakit : Tidak Ada
c. Riwayat Operasi/Anestesi : 2 hari yang lalu pasien melakukan
operasi katarak pada mata kanannya.
d. Riwayat Alergi : Tidak Ada
e. Jenis Operasi : SICS + IOL
f. TTV : Suhu : 36,5 0C,
Nadi : 90 x/menit,
Respirasi: 20 x/menit
TD : 140/80 mmHg.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
g. Status Emosional : Kooperatif
h. Tingkat Kecemasan : Cemas
i. Skala Cemas : Skala: 1: Mengungkapkan
Kerisauan
j. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale): Skala 1 :
Tidak ada nyeri
k. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal Jika Tidak Normal,
YA TIDAK Jelaskan
Kepala Mata pasien tidak jelas
√ dalam melihat, pandangan
kabur
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genetalia √
Integumen √
Ekstermitas √

l. Hasil Data Penunjang :

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 30 januari 2019
(07.40)
NAMA HASIL KET SATUAN NILAI
PEMERIKSAAN RUJUKAN
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 125 mg/dL ≤ 126 mg/dL

2. INTRA OPERASI
a. Jam operasi dimulai : 17.25
b. Jam operasi selesai : 17.40
c. Jenis anestesi : anestesi LA
d. Catatan anestesi :-
e. Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas.
Normal Jika Tidak Normal,
YA TIDAK Jelaskan
Kepala Terdapat luka operasi
√
katarak pada mata
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genetalia √
Integumen √
Ekstermitas √

Total cairan masuk :

 Infus :-
 Tranfusi :-
Total cairan keluar :
  Urine :-
 Perdarahan :-
 Balance Cairan :-

3. POST OPERASI
a. Pasien pindah ke RR : Jam 17.40 WIB
b. Keluhan saat di RR : Pasien mengatakan pedih
didaerah mata
c. Keadaan Umum : Baik
d. Kesadaran : Composmentis

e. Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal Jika Tidak Normal,
YA TIDAK Jelaskan
Kepala Mata pasien tertutup kasa
√
post operasi katarak
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genetalia √
Integumen √
Ekstermitas √

Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale) : Skala : 1

(tidak nyeri )
Ket : Masih dalam pengaruh efek bius.

II. ANALISA DATA

 Symptom Problem Etiologi
Pre Operasi
DS : Pasien
mengatakan cemas
dan takut. Ansietas Stressor
DO : Pasien terlihat
tegang dan bertanya-
tanya kepada perawat.
Intra Operasi
DS : -
DO : Pasien dilakukan Resiko Infeksi Prosedur Invansif
tindakan invansif pada
mata.
Post Operasi
DS : Pasien
mengatakan pedih di
daerah mata.
Nyeri akut Agens cedera fisik
DO : Wajah meringis
menahan sakit, pasien
berusaha memegang
daerah mata.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Pre Operasi : Ansietas berhubungan dengan Sterssor
 Intra Operasi : Resiko Infeksi berhubungan dengan
Prosedur Invamsif
 Post Operasi : Nyeri akut berhubungan dengan agens
cedera fisik

IV. RENCANA KEPERAWATAN

 Diagnosa NOC NIC Paraf
Pre Operasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengurangan
Ansietas b.d selama 5 menit diharapkan ansietas kecemasan 5820
Stressor pasien dapat berkurang dengan kriteria - Gunakan pendekatan
hasil: yang tenang dan
Tingkat Kecemasan 1211 menyakinkan.
Skala - Nyatakan dengan
Indikator
Awal Tujuan jelas harapan
Perasaan terhadap perilaku
2 5
gelisah klien.
Wajah tegang 2 5 - Jelaskan semua
Rasa takut yang prosedur termasuk
disampaikan 2 5 sensasi yang akan
secara lisan dirasakan yang
Keterangan : munkin akan dialami
1 : Berat klien selama
2 : Cukup Berat prosedur dilakukan.
3 : Sedang - Berikan informasi
4 : Ringan faktual terkait
5 : Tidak Ada diagnosis, perawatan
dan prognosis.
- Berada disisi klien
untuk meningkatkan
rasa aman dan
mengurangi
ketakutan.
- Monitor TTV

Intra Operasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol infeksi intra

Resiko Infeksi diharapkan resiko infeksi pada klien operatif 6545
b.d Prosedur dapat dicegah dengan kriteria hasil: - Monitor dan jaga
Invansif Kontrol Nyeri : Proses Infeksi 1924 suhu ruangan antara
Skala 20 0C dan 24 0C.
Indikator
Awal Tujuan - Verifikasi antibiotik
Mempertahankan profilaksis telah
lingkungan yang 1 5 diberikan dengan
bersih tepat.
Menggunakan - Pastikan bahwa
alat pelindung 1 5 personil yang akan
diri melakukan tindakan
Mencuci tangan 1 5 operasi
mengenakan
Keterangan : pakaian yang
1 : Tidak pernah menunjukkan sesuai.
2 : Jarang menunjukkan - Verifikasi keutuhan
3 : Kadang-kadang menunjukkan kemasanan steril.
4 : Sering menunjukkan - Buka persediaan
5 : Secara konsisten menunjukkan peralata steril
dengan
menggunakan
teknik aseptik.
- Sediakan baju,
sarung tangan yang
steril.
- Bantu pemakaian
tim memakai baju
operasi dan sarung
tangan.
- Pisahkan alat streil
dan non steril.
 - Bersihkan dan
sterilkan instrumen
dengan baik.
Post Operasi : Setlah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri :
Nyeri akut b.d diharapkan masalah pasien dapat tertasi 1400
agens cidera dengan kriteria hasil : - Ajarkan prinsip-
fisik Kontrol Nyeri : 1605 prinsip manajemen
Skala nyeri
Indikator
Awal Tujuan - Ajarkan
Menggunakan penggunaan teknik
tindakan non farmakologi
pengurangan 1 5 - Berikan individu
nyeri tanpa penurun nyeri yang
analgesic optimal dengan
Menggunakan peresepan analgetik
analgesic yang 1 5 - Dorong pasien
direkomendasikan untuk
menggunakan obat-
Keterangan : obatan penurun
1 : Tidak pernah menunjukkan nyeri yang adekuat
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Secara konsisten menunjukkan

V. IMPLEMENTASI
 Diagnosa Implementasi Respon Paraf
Pre Operasi : - Menggunakan pendekatan yang - Pasien kooperatif.
Ansietas b.d tenang dan menyakinkan.
Stressor - Menjelaskan harapan terhadap - Pasien
17.20 perilaku klien. mendengarkan
- Menjelaskan semua prosedur arahan dari perawat
termasuk sensasi yang akan - Pasien kooperatif.
dirasakan yang mungkin akan - Pasien kooperatif.
dialami klien selama prosedur - Pasien terlihat lebih
dilakukan. nyaman.
- Memberikan informasi faktual
terkait diagnosis, perawatan dan
prognosis.
- Mendampingi disisi klien untuk
meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan.

Intra Operasi : - Memonitor dan jaga suhu - Suhu ruangan

Resiko Infeksi b.d ruangan antara 20 0C dan 24 0C. anatara 20 0C dan 24
0
Prosedur Invansif - Memverifikasi antibiotik C.
17.25 profilaksis telah diberikan - Memastikan obat
dengan tepat. antibiotik sudah
- Memastikan bahwa personil sudah dimasukkan.
yang akan melakukan tindakan - Semua tim operasi
operasi mengenakan pakaian menggunakan
yang sesuai. pakaian yang sesuai.
- Memverifikasi keutuhan - Peralatan masih
kemasanan steril. dalam kemasan
- Membuka persediaan peralatan steril.
steril dengan menggunakan - Alat dibuka dengan
 teknik aseptik. teknik aseptik.
- Menyediakan baju, sarung - Untuk mencegah
tangan yang steril. infeksi.
- Membantu pemakaian tim
memakai baju operasi dan
sarung tangan.
- Memisahkan alat streil dan non
steril.
- Membersihkan dan sterilkan
instrumen dengan baik.
Post Operasi : - Mengajarkan prinsip-prinsip - Pasien kooperatif
Nyeri akut b.d manajemen nyeri - Pasien mau belajar
agens cedera fisik - Mengajarkan penggunaan melakukan teknik
17.40 teknik non farmakologi nafas dalam untuk
- Memberikan individu penurun mengurangi nyeri
nyeri yang optimal dengan
peresepan analgetik
- Mendorong pasien untuk
menggunakan obat-obatan
penurun nyeri yang adekuat

VI. EVALUASI
 Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf
Pre Operasi : S : Pasien mengatakan lebih nyaman dan tenang.
Ansietas b.d Stressor O : Pasien terlihat tenang
A : Masalah teratasi
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Mempertahankan
lingkungan yang 1 5 5
bersih
Menggunakan
alat pelindung 1 5 5
diri
Mencuci tangan 1 5 5

Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak Ada
P : Intervensi dihentikan
Intra Operasi : S :-
Resiko Infeksi b.d O : Pasien dan Tim operasi terlihat menggunakan
Prosedur Invansif teknik aseptik dan menggunakan APD lengkap.
A : Masalah teratasi
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Mengidentifikasi
tanda dan gejala 1 5 5
hipotermi
 Memakai
pakaian yang
1 5 5
sesuai untuk
melindungi kulit
Mengenali obat-
obatan yang
1 5 5
berefek pada
suhu tubuh.
Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Secara konsisten menunjukkan
P : Hentikan intervensi.
Post Operasi : S : Pasien mengatakan pedih daerah mata
Nyeri akut b.d agens O : Pasien meringis menahan sakit
cedera fisik A : Masalah teratasi
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Menggunakan
tindakan
pengurangan 1 5 5
nyeri tanpa
analgesic
Menggunakan
analgesic yang 1 5 5
direkomendasikan
 Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Secara konsisten menunjukkan
P : Intervensi di Hentikan.
 RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF
DI RUANG IBS RUMAH SAKIT DADI KELUARGA PURWOKERTO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Perioperatif

DISUSUN OLEH :

NAMA : ISNA KURNIATI RIZQI

NIM : P1337420216051
TINGKAT : III B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

2019