SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ENDAH FITRI
NIK : 1508035503930001
Alamat : JL. BETET NO. 5 BLOK. Q CIPINANG INDAH 2 RT/RW:18/3 KEL.PONDOK BAMBU KEC.DUREN SAWIT
KAB.KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan izin Izin Praktik Dokter Umum (di Fasilitas Kesehatan) - BUKAN
Penanggung Jawab Faskes adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 08 Januari 2019

Pemohon,

Materai Rp. 6.000,-

(ENDAH FITRI)