BAB I

PENDAHULUAN

Batu perkemihan dapat timbul pada berbagai tingkat dari sistem perkemihan (ginjal,

ureter, kandung kemih), tetapi yang paling sering ditemukan ada di dalam ginjal.

Batu buli-buli atau vesikolitiasis sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan

miksi atau terdapat benda asing di buli-buli. Gangguan miksi terjadi pada pasien-pasien

hyperplasia prostat, striktur uretra, divertikel buli-buli, atau buli-buli neurogenik. Kateter

yang terpasang pada buli-buli dalam waktu lama, adanya benda asing lain yang secara tidak

sengaja dimasukkan ke dalam buli-buli seringkali menjadi ini terbentuknya batu buli-buli.

Selain itu batu buli-buli juga dapat berasal dari batu ginjal yang turun ke buli-buli. Di

Negara-negara berkembang sering dijumpai batu endemic pada buli-buli yang banyak

dijumpai pada anak anak yang menderita kurang gizi atau yang sering menderita dehidrasi

atau diare.

Gejala khas batu buli-buli adalah berupa gejala iritasi antara lain; disuria hingga

stranguria, perassan tidak enak waktu kencing, dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian

menjadi lancer kembali dengan perubahan posisi tubuh. Nyeri pada saat miksi seringkali

dirasakan pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki.

Seringkali komposisi batu buli-buli terdiri atas asam urat atau struvit, sehingga tidak

jarang pada pemeriksaan foto polos abdomen tidak tampak sebagai bayangan opak pada

cavum pelvis. USG dapat mendeteksi batu radiolusen pada buli-buli. Batu buli-buli dapat

dipecahkan dengan litotripsi ataupun jika terlalu besar menggunakan pembedahan terbuka

atau vesikolitotomi.

Selanjutnya pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering

diketemukan pada pria yang menapak usia lanjut. Istilah BPH atau benign prostatic

hyperplasia sebenarnya merupakan istilah histopatologis, yaitu terdapat hiperplasia sel-

sel stroma dan sel-sel epitel kelenjar prostat. Hiperplasia prostat benigna ini dapat

dialami oleh sekitar 70% pria di atas usia 60 tahun. Angka ini akan meningkat hingga
90% pada pria berusia di atas 80 tahun. Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH

memberikan keluhan yang menjengkelkan dan mengganggu aktivitas sehari-hari.

Keadaan ini akibat dari pembesaran kelenjar prostat atau benign prostate enlargement

(BPE) yang menyebabkan terjadinya obstruksi pada leher buli-buli dan uretra atau

dikenal sebagai bladder outlet obstruction (BOO). Obstruksi yang khusus disebabkan

oleh pembesaran kelenjar prostat disebut sebagai benign prostate obstruction (BPO).

Obstruksi ini lama kelamaan dapat menimbulkan perubahan struk-tur buli-buli maupun

ginjal sehingga menye-babkan komplikasi pada saluran kemih atas maupun bawah.

Keluhan yang disampaikan oleh pasien BPH seringkali berupa LUTS (lower

urinary tract symptoms) yang terdiri atas gejala obstruksi (voiding symptoms) maupun

iritasi (storage symptoms) yang meliputi: frekuensi miksi meningkat, urgensi, nokturia,

pancaran miksi lemah dan sering terputus-putus (intermitensi), dan merasa tidak puas

sehabis miksi, dan tahap selanjutnya terjadi retensi urine. Hubungan antara BPH dengan

LUTS sangat kompleks. Tidak semua pasien BPH mengeluhkan gangguan miksi dan

sebaliknya tidak semua keluhan miksi disebabkan oleh BPH. Banyak sekali faktor yang

diduga berperan dalam proliferasi/pertumbuhan jinak kelenjar prostat, tetapi pada

dasarnya BPH tumbuh pada pria yang menginjak usia tua dan masih mempunyai testis

yang masih berfungsi normal menghasilkan testosteron. Di samping itu pengaruh

hormon lain (estrogen, prolaktin), diet tertentu, mikrotrauma, dan faktor-faktor

lingkungan diduga berperan dalam proliferasi selsel kelenjar prostat secara tidak

langsung. Faktor faktor tersebut mampu mempengaruhi sel-sel prostat untuk

mensintesis protein growth factor, yang selanjutnya protein inilah yang berperan dalam

memacu terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat. Fakor-faktor yang mampu

3
meningkatkan sintesis protein growth factor dikenal sebagai faktor ekstrinsik sedangkan

protein growth factor dikenal sebagai factor intrinsik yang menyebabkan hiperplasia

kelenjar prostat.

Terapi yang akan diberikan pada pasien tergantung pada tingkat keluhan pasien,

komplikasi yang terjadi, sarana yang tersedia, dan pilihan pasien. Di berbagai daerah di

Indonesia kemampuan melakukan diagnosis dan modalitas terapi pasien BPH tidak

sama karena perbedaan fasilitas dan sumber daya manusia di tiap-tiap daerah.

Walaupun demikian dokter di daerah terpencilpun diharapkan dapat menangani pasien

BPH dengan sebaik-baiknya. Penyusunan guidelines di berbagai negara maju ternyata

berguna bagi para dokter maupun spesialis urologi dalam menangani kasus BPH dengan

benar.
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Vesikolitiasis merupakan batu yang menghalangi aliran air kemih akibat penutupan

leher kandung kemih, maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan berhenti dan

menetes disertai dengan rasa nyeri.

Pernyataan lain menyebutkan bahwa vesikolitiasis adalah batu kandung kemih yang

merupakan keadaan tidak normal di kandung kemih, batu ini mengandung komponen kristal

dan matriks organik. Vesikolitiasis adalah batu yang ada di vesika urinaria ketika terdapat

defisiensi substansi tertentu, seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat

atau ketika terdapat defisiensi subtansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal mencegah

terjadinya kristalisasi dalam urin.

2.2 Anatomi

Ginjal

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masing-

masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) danposisinya retroperitoneal. Ginjal

kanan terletak sedikit lebih rendah (kuranglebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini

disebabkan adanya hati yangmendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah

tepi atas iga 11(vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga

11atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversusvertebra L2

(kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjalkanan adalah pertengahan

vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihatbahwa ginjal kanan posisinya lebih

rendah dibandingkan ginjal kiri.Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:

 Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari

korpusrenalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus

kontortusproksimal dan tubulus kontortus distalis.

 Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulusrektus,

lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).

 Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal

 Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arahkorteks

 Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau

duktus memasuki/meninggalkan ginjal.

 Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpuldan

calix minor.

 Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.

 Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.

 Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara

calix major dan ureter.

 Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria

Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpusrenalis/ Malpighi (yaitu

glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortusproksimal, lengkung Henle, tubulus

kontortus distal yang bermuara padatubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal

tersebut terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan menuju
 glomerulus)serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi jaringan ginjal)

Berdasarkanletakya nefron dapat dibagi menjadi: (1) nefron kortikal, yaitu nefron di

manakorpus renalisnya terletak di korteks yang relatif jauh dari medula serta

hanyasedikit saja bagian lengkung Henle yang terbenam pada medula, dan (2)nefron

juxta medula, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepimedula, memiliki

lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula danpembuluh-pembuluh darah

panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta.

Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan percabangandari aorta

abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cavainferior. Setelah memasuki

ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabangmenjadi arteri sublobaris yang akan

memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior, anterior-

superior, anterior-inferior, inferiorserta posterior.

Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafansimpatis

ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicusmajor, n.splanchnicus

imus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan

persarafan simpatis melalui n.vagus.

Ureter

Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil

penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menujuvesica urinaria.

Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal,masing-masing satu untuk setiap

ginjal.Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan
m.psoasmajor, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca communis.

Ureterberjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkungsecara

ventro-medial untuk mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah

aliran balik urine setelah memasuki kandung kemih.Terdapat beberapa tempat di mana

ureter mengalami penyempitan yaituperalihan pelvis renalis-ureter, fleksura marginalis

serta muara ureter kedalam vesica urinaria. Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk

batu/kalkulus.

Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis,

a.iliacacommunis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan persarafan

ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta

pleksus hipogastricus superior dan inferior.

Vesika Urinaria

Vesika urinaria atau kandung kemih merupakan reservoir. Terdapat variasi

dalam ukuran, bentuk, posisi dan hubungan, tergantung kandungan isi dan organ

sekitarnya. Ketika kosong, terletak lebih rendah dari pelvis tetapi jika distensi akan

mengembang anterosuperior ke dalam rongga perut. Ketika kosong, bentuknya agak

tetrahedral dan memiliki basis (fundus), leher, puncak, unggul dan dua permukaan

inferolateral.

Dasar (fundus) dari kandung kemih berbentuk segitiga dan terletak

posteroinferior. Pada wanita berkaitan erat dengan dinding vagina anterior, pada laki-laki

berhubungan dengan rektum meskipun dipisahkan dari rektum oleh kantong rectovesical

dan batas bawah dibatasi oleh vesikel seminalis dan vas deferens di setiap sisi. Di daerah

segitiga antara vas deferens, kandung kemih dan rektum dipisahkan hanya oleh fasia

rectovesical, umumnya dikenal sebagai fasia Denonvillier.

Leher buli-buli adalah wilayah terendah dan juga yang paling tak berubah.

Tempatnya sekitar 3-4 cm di belakang simphisis pubis bagian bawah. Leher buli-buli
adalah orifisium uretra interna dan dapat berubah posisinya dengan berbagai kondisi

kandung kemih dan rektum. Pada laki-laki leher bersandar dan dalam kontinuitas langsung

dengan dasar prostat, pada wanita berhubungan dengan fasia pelvis, yang mengelilingi

uretra bagian atas.

Apex buli-buli pada kedua jenis kelamin berhadapan langsung dengan simfisis pubis.

Ligamentum umbilikalis median naik ke arah dinding perut anterior dari apex buli-buli ke

umbilikus, tertutup oleh peritoneum untuk membentuk lipatan umbilikalis median .

Permukaan superior segitiga dibatasi oleh batas lateral dari apex buli-buli ke

pintu masuk ureter dan dengan batas posterior, yang bergabung menjadi satu. Pada laki-

laki permukaan superior benar-benar tertutup oleh peritoneum, jika terjadi ekstensi akan

sedikit ke pangkalan dan terus ke arah posterior ke dalam kantong rectovesical dan

anterior ke dalam lipatan umbilical median. Hal ini berhubungan dengan kolon sigmoid

dan gulungan ileum terminal. Pada wanita permukaan superior sebagian besar tertutup

oleh peritoneum, yang tercermin posterior ke uterus pada tingkatan os interna ( yaitu

persimpangan badan rahim dan leher rahim ), untuk membentuk kantong vesikouterina.

Bagian posterior dari permukaan superior, tanpa peritoneum, dipisahkan dari serviks

supravaginal oleh jaringan fibroareolar.

Pada laki-laki, masing-masing permukaan inferolateral dipisahkan anterior

dari pubis dan ligamen puboprostatic oleh ruang retropubik. Pada wanita hubungan mirip,

kecuali bahwa ligamen pubovesical menggantikan ligamen puboprostatic. Permukaan

inferolateral tidak tercakup oleh peritoneum.

Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian

mengeluarkannya melalui uretradalam mekanisme berkemih (miksi). Dalam menampung

urine, buli-buli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa

sekitar 300 – 450 ml, sedangkan kapasitas buli-buli pada anak menurut formula Koff

adalah:

Kapasitas buli-buli = [ Umur (tahun) + 2 ] x 30 ml

Buli-buli mendapatkan vaskularisasi dari cabang arteria iliaka interna, yakni arteria

vesikalis superior, yang menyilang di depan ureter. Sistem vena dari buli-buli bermuara ke

vena iliaka interna.

Uretra

Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria

menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra

pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual

(berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar

3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos

terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars

membranosa,bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter

externa(distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter).

Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars membranosa

dan pars spongiosa.

 Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae danaspek

superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m.sphincter urethrae

internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh

persarafan simpatis.

 Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar

prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibandingbagian lainnya.

  Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit.

Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penismelintasi diafragma

urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya olehm.sphincter urethrae eksternal

yang berada di bawah kendali volunter(somatis).

 Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang,membentang

dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini

dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.

Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra pada

pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan bermuarapada orifisiumnya di

antara klitoris dan vagina (vagina opening). Terdapat m.spchinter urethrae yang bersifat

volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita

tidak memiliki fungsi reproduktif.

2.3 Epidemiologi

Banyak terjadi pada laki-laki dari pada wanita dengan perbandingan 3:1. Batu saluran

kencing mempunyai kecenderungan untuk kambuh lebih besar, oleh karena itu penting

memeriksa secermat mungkin agar diketahui penyebab dan jenis batunya untuk menentukan

pencegahan selanjutnya.

Kasus batu kandung kemih pada orang dewasa di Negara barat sekitar 5% dan
terutama diderita oleh pria, sedangkan pada anak-anak insidensinya sekitar 2-3%. Beberapa

faktor risiko terjadinya batu kandung kemih : obstruksi infravesika, neurogenic bladder,

infeksi saluran kemih (urea-splitting bacteria), adanya benda asing, divertikel kandung

kemih. Di Indonesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya beberapa

daerah yang termasuk daerah stone belt dan masih banyaknya kasus batu endemik yang

disebabkan diet rendah protein, tinggi karbohidrat dan dehidrasi kronik.

2.4 Patofisiologi

Kelainan bawaan atau cidera, keadan patologis yang disebabkan karena infeksi,

pembentukan batu di saluran kemih dan tumor, keadan tersebut sering menyebabkan

bendungan. Hambatan yang menyebabkan sumbatan aliran kemih baik itu yang disebabkan

karena infeksi, trauma dan tumor serta kelainan metabolisme dapat menyebabkan

penyempitan atau striktur uretra sehingga terjadi bendungan dan statis urin. Jika sudah terjadi

bendungan dan statis urin lama kelamaan kalsium akan mengendap menjadi besar sehingga

membentuk batu.

Proses pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh beberapa faktor yang kemudian

dijadikan dalam beberapa teori :

1. Teori Supersaturasi

Tingkat kejenuhan komponen-komponen pembentuk batu ginjal mendukung

terjadinya kristalisasi. Kristal yang banyak menetap menyebabkan terjadinya agregasi

kristal dan kemudian menjadi batu.

2. Teori Matriks

Matriks merupakan mikroprotein yang terdiri dari 65 % protein, 10 % hexose, 3-5

hexosamin dan 10 % air. Adanya matriks menyebabkan penempelan kristal-kristal

sehingga menjadi batu.

3. Teori Kurangnya Inhibitor

Pada individu normal kalsium dan fosfor hadir dalam jumlah yang melampaui daya
 kelarutan, sehingga membutuhkan zat penghambat pengendapan. fosfat

mukopolisakarida dan fosfat merupakan penghambat pembentukan kristal. Bila terjadi

kekurangan zat ini maka akan mudah terjadi pengendapan.

4. Teori Epistaxy

Merupakan pembentuk batu oleh beberapa zat secara bersama-sama. Salah satu jenis

batu merupakan inti dari batu yang lain yang merupakan pembentuk pada lapisan

luarnya. Contoh ekskresi asam urat yang berlebih dalam urin akan mendukung

pembentukan batu kalsium dengan bahan urat sebagai inti pengendapan kalsium.

5. Teori Kombinasi

Batu terbentuk karena kombinasi dari bermacam-macam teori diatas.

2.5 Etiologi

Menurut Smeltzer bahwa, batu kandung kemih disebabkan infeksi, statis urin dan

periode imobilitas (drainage renal yang lambat dan perubahan metabolisme kalsium). Faktor-

faktor yang mempengaruhi batu kandung kemih (Vesikolitiasis) adalah :

1. Hiperkalsiuria

Suatu peningkatan kadar kalsium dalam urin, disebabkan karena, hiperkalsiuria

idiopatik (meliputi hiperkalsiuria disebabkan masukan tinggi natrium, kalsium dan

protein), hiperparatiroidisme primer, sarkoidosis, dan kelebihan vitamin D atau

kelebihan kalsium.

2. Hipositraturia

Suatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal dalam air kemih, khususnya

sitrat, disebabkan idiopatik, asidosis tubulus ginjal tipe I (lengkap atau tidak lengkap),

minum Asetazolamid, dan diare dan masukan protein tinggi.

3. Hiperurikosuria

Peningkatan kadar asam urat dalam air kemih yang dapat memacu pembentukan batu
 kalsium karena masukan diet purin yang berlebih.

4. Penurunan jumlah air kemih

Dikarenakan masukan cairan yang sedikit.

5. Jenis cairan yang diminum

Minuman yang banyak mengandung soda seperti soft drink, jus apel dan jus anggur.

6. Hiperoksalouria

Kenaikan ekskresi oksalat diatas normal (45 mg/hari), kejadian ini disebabkan oleh

diet rendah kalsium, peningkatan absorbsi kalsium intestinal, dan penyakit usus kecil

atau akibat reseksi pembedahan yang mengganggu absorbsi garam empedu.

7. Ginjal Spongiosa Medula

Disebabkan karena volume air kemih sedikit, batu kalsium idiopatik (tidak dijumpai

predisposisi metabolik).

8. Batu Asan Urat

Batu asam urat banyak disebabkan karena pH air kemih rendah, dan hiperurikosuria

(primer dan sekunder).

9. Batu Struvit

Batu struvit disebabkan karena adanya infeksi saluran kemih dengan organisme yang

memproduksi urease.

Kandungan batu kemih kebayakan terdiri dari :

 75 % kalsium.

 15 % batu tripe/batu struvit (Magnesium Amonium Fosfat).

 6 % batu asam urat.

 1-2 % sistin (cystine).

2.6 Manifestasi

Batu yang terjebak di kandung kemih biasanya menyebabkan iritasi dan berhubungan

dengan infeksi traktus urinarius dan hematuria, jika terjadi obstruksi pada leher kandung

kemih menyebabkan retensi urin atau bisa menyebabkan sepsis, kondisi ini lebih serius yang

dapat mengancam kehidupan pasien, dapat pula kita lihat tanda seperti mual muntah, gelisah,

nyeri dan perut kembung.

Jika sudah terjadi komplikasi seperti seperti hidronefrosis maka gejalanya tergantung

pada penyebab penyumbatan, lokasi, dan lamanya penyumbatan. Jika penyumbatan timbul

dengan cepat (Hidronefrosis akut) biasanya akan menyebabkan koliks ginjal (nyeri yang luar

biasa di daerah antara rusuk dan tulang punggung) pada sisi ginjal yang terkena. Jika

penyumbatan berkembang secara perlahan (Hidronefrosis kronis), biasanya tidak

menimbulkan gejala atau nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang punggung.

Selain tanda diatas, tanda hidronefrosis yang lain menurut Samsuridjal adalah:

1. Hematuri.

2. Sering ditemukan infeksi disaluran kemih.

3. Demam.

4. Rasa nyeri di daerah kandung kemih dan ginjal.

5. Mual.

6. Muntah.

7. Nyeri abdomen.

8. Disuria.

9. Menggigil.

Pemeriksaan penunjangnya dilakukan di laboratorium yang meliputi pemeriksaan:

1. Urine

a. pH lebih dari 7,6 biasanya ditemukan kuman area splitting, organisme dapat

berbentuk batu magnesium amonium phosphat, pH yang rendah menyebabkan

pengendapan batu asam urat.

 b. Sedimen : sel darah meningkat (90 %), ditemukan pada penderita dengan batu,

bila terjadi infeksi maka sel darah putih akan meningkat.

c. Biakan Urin : Untuk mengetahui adanya bakteri yang berkontribusi dalam proses

pembentukan batu saluran kemih.

d. Ekskresi kalsium, fosfat, asam urat dalam 24 jam untuk melihat apakah terjadi

hiperekskresi.

2. Darah

a. Hb akan terjadi anemia pada gangguan fungsi ginjal kronis.

b. Lekosit terjadi karena infeksi.

c. Ureum kreatinin untuk melihat fungsi ginjal.

d. Kalsium, fosfat dan asam urat.

3. Radiologis

a. Foto IVP untuk melihat posisi batu, besar batu, apakah terjadi bendungan atau

tidak.

b. Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan, pada keadaan ini

dapat dilakukan retrogad pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad pielografi

tidak memberikan informasi yang memadai.

4. USG (Ultra Sono Grafi)

Untuk mengetahui sejauh mana terjadi kerusakan pada jaringan ginjal.

5. Riwayat Keluarga

Untuk mengetahui apakah ada anggota keluarga yang menderita batu saluran kemih,

jika ada untuk mengetahui pencegahan, pengobatan yang telah dilakukan, cara

mengambilan batu, dan analisa jenis batu.

2.7 Penatalaksanaan

Pengobatan dapat dilakukan dengan :

1. Mengatasi gejala

Ajarkan dengan tirah baring dan cari penyebab utama dari vesikolitiasis, berikan

spasme analgetik atau inhibitor sintesis prostaglandin, bila terjadi koliks ginjal dan

tidak di kontra indikasikan pasang kateter.

2. Pengambilan Batu

a. Batu dapat keluar sendiri

Batu tidak diharapkan keluar dengan spontan jika ukurannya melebihi 6 mm.

b. Vesikolithotomi

Bila batu berukuran lebih dari 3 cm.

c. Pengangkatan Batu

Dari sekian banyak pilihan untuk terapi batu kandung kemih yang dikerjakan oleh

para ahli di luar negeri maka di Indonesia hanya beberapa tindakan saja yang bisa

dikerjakan, dengan alasan masalah ketersediaan alat dan sumber daya manusia.

Penggunaan istilah ‘standar’, ‘rekomendasi’ dan ‘opsional’ digunakan berdasarkan

fleksibilitas yang akan digunakan sebagai kebijakan dalam penanganan penderita.

Pedoman untuk batu ukuran kurang dari 20 mm adalah Litotripsi endoskopik,

operasi terbuka adalah pedoman untuk batu ukuran lebih dari 20 mm atau

vesikolithotomi.

d. Pencegahan (batu kalsium kronik-kalsium oksalat)

1) Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan oksalat)

2) Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentuk batu yaitu sitrat (kalium sitrat

20 mEq tiap malam hari, minum jeruk nipis atau lemon malam hari), dan bila

batu tunggal dengan meningkatkan masukan cairan dan pemeriksaan berkala

pembentukan batu baru.

 3. Pengaturan diet dengan meningkatkan masukan cairan, hindari masukan soft drinks,

kurangi masukan protein (sebesar 1 g/Kg BB /hari), membatasi masukan natrium, diet

rendah natrium (80-100 meq/hari), dan masukan kalsium.

4. Pemberian obat

Untuk mencegah presipitasi batu baru kalsium oksalat, disesuaikan kelainan

metabolik yang ada.

2.8 Komplikasi

Dapat menyebabkan kerusakan pada buli-buli (erosi pada mukosa) yang mengakibatkan :

 Perdarahan

 Divertikel buli

 Radang kronis

 Obstruksi : Hidronefrosis, Hidroureter

 Infeksi : sistitis, pionefrosis, urosepsis

 Gagal ginjal akut dan kronik.

BPH (Benign Prostate Hyperplasia)

1. Definisi

Kelenjar prostat adalah organ tubuh pria yang terletak di sebelah inferior bulibuli

dan membungkus uretra posterior. Paling sering mengalami pembesaran, baik jinak

maupun ganas. Bila mengalami pembesaran, organ ini membuntu uretra pars prostatika

dan menghambat aliran urin keluar dari buli-buli. Benign Prostate Hyperplasia (BPH)

merupakan Pembesaran Prostat Jinak (PPJ) yang menghambat aliran urin dari buli-buli.

Pembesaran ukuran prostat ini akibat adanya hyperplasia stroma dan sel epitelial mulai

dari zona periurethra.

 Gambar 1. Perbedaan aliran urin dari buli-buli pada prostat normal dan prostat

yang mengalami pembesaran. Bentuk kelenjar prostat sebesar buah kenari

dengan berat normal pada orang dewasa ± 20 gram. Mc Neal (1976) membagi

kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain: zona perifer, zona sentral,

zona transisional, zona fibromuskuler anterior dan zona periurethra. Sebagian

besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional, sedangkan

pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.

2. Etiologi

Hingga sekarang, penyebab BPH masih belum dapat diketahui secara

pasti,tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa BPH erat kaitannya dengan

peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses penuaan. Beberapa

hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat

1. Teori dihidrotestosteron

Pertumbuhan kelenjar prostat sangat tergantung pada hormone

testosteron. Dimana pada kelenjar prostat, hormon ini akan dirubah menjadi

metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5 α – reduktase.

DHT inilah yang secara langsung memicu m-RNA di dalam sel-sel kelenjar

prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan

kelenjar prostat. 1

Gambar 2. Perubahan Testosteron menjadi Dihidrotesteron oleh

enzim 5 α – reduktase.

Pada berbagai penelitian, aktivitas enzim 5 α – reduktase dan jumlah

reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat

menjadi lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi

dibandingkan dengan prostat normal.

Gambar 3. Teori Dihidrotestosteron dalam Hiperplasia Prostat

2. Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron

Pada usia yang makin tua, kadar testosteron makin menurun, sedangkan

kadar estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan estrogen : testosteron relatif

meningkat. Estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-

sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitivitas sel-sel prostat

terhadap rangsangan hormon androgen,meningkatkan jumlah reseptor androgen

dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Akibatnya, dengan

testosteron yang menurun merangsang terbentuknya sel-sel baru, tetapi sel-sel

prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa

prostat menjadi lebih besar.

 3. Interaksi stroma-epitel

Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan selsel epitel

prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth

factor). Setelah sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma

mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel stroma itu sendiri,

yang menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun stroma.

3. Berkurangnya kematian sel prostat

Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik homeostatis kelenjar

prostat. Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan

kematian sel. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah

sel-sel prostat secara keseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan pertambahan

massa prostat. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel

karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar

prostat.1

5. Teori sel stem

Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru.

Dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan

berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini bergantung pada hormon androgen,

dimana jika kadarnya menurun (misalnya pada kastrasi), menyebabkan terjadinya

apoptosis. Sehingga terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH diduga sebagai ketidaktepatan

aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.

3 . Patofisiologi

Pembesaran prostat menyebabkan terjadinya penyempitan lumen uretra pars

prostatika dan menghambat aliran urin sehingga menyebabkan tingginya tekanan
intravesika. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus

17
 berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan, menyebabkan terjadinya perubahan

anatomik buli-buli, yakni: hipertropi otot destrusor, trabekulasi, terbentuknya selula,

sakula, dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut dirasakan

sebagai keluhan pada saluran kemih bagian bawah atau Lower Urinary Tract

Symptoms(LUTS).

Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak

terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini menimbulkan

aliran balik dari buli-buli ke ureter atau terjadinya refluks vesikoureter. Jika berlangsung

terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis bahkan jatuh ke dalam gagal ginjal.

4. Manifestasi Klinis

Anamnesa

1. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah

Manifestasi klinis timbul akibat peningkatan intrauretra yang pada akhirnya dapat

menyebabkan sumbatan aliran urin secara bertahap. Meskipun manifestasi dan beratnya

penyakit bervariasi, tetapi ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang berobat,

yakni adanya LUTS.4 Keluhan LUTS terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritatif.

Gejala obstruksi antara lain: hesitansi, pancaran miksi melemah, intermitensi,

miksi tidak puas, menetes setelah miksi. Sedangkan gejala iritatif terdiri dari: frekuensi,

nokturia, urgensi dan disuri.

2. Gejala pada saluran kemih bagian atas

Keluhan dapat berupa gejala obstruksi antara lain, nyeri pinggang,

benjolan di pinggang (hidronefrosis) dan demam (infeksi, urosepsis).1 3. Gejala

diluar saluran kemih

Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia

inguinalis atau hemoroid, yang timbul karena sering mengejan pada saat miksi

sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.1

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan buli-buli yang penuh dan teraba

massa kistik si daerah supra simpisis akibat retensi urin. Pemeriksaan colok dubur atau

Digital Rectal Examination (DRE) merupakan pemeriksaan fisik yang penting pada

BPH, karena dapat menilai tonus sfingter ani, pembesaran atau ukuran prostat dan

kecurigaan adanya keganasan seperti nodul atau perabaan yang keras. Pada pemeriksaan

ini dinilai besarnya prostat, konsistensi, cekungan tengah, simetri, indurasi, krepitasi

dan ada tidaknya nodul.

Colok dubur pada BPH menunjukkan konsistensi prostat kenyal, seperti meraba

ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris, dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan

pada karsinoma prostat, konsistensi prostat keras dan teraba nodul, dan mungkin antara

lobus prostat tidak simetris.

Gambar 4. Pemeriksaan Colok Dubur

Pemeriksaan Laboratorium

Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau

inflamasi pada saluran kemih. Obstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemih

sehingga menganggu faal ginjal karena adanya penyulit seperti hidronefrosis

menyebabkan infeksi dan urolithiasis. Pemeriksaan kultur urin berguna untuk mencari

jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitivitas kuman

terhadap beberapa antimikroba yang diujikan.

Pemeriksaan sitologi urin digunakan untuk pemeriksaan sitopatologi sel-sel

uroteliumyang terlepas dan terikut urin. Pemeriksaan gula darah untuk mendeteksi

adanya diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli.

Jika dicurigai adanya keganasan prostat perlu diperiksa penanda tumor prostat (PSA).1

Pencitraan

Foto polos perut berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih,

batu/kalkulosa prostat atau menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urin,

yang merupakan tanda retensi urin. Pemeriksaan IVP dapat menerangkan adanya :

• kelainan ginjal atau ureter (hidroureter atau hidronefrosis)

• memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan dengan

indentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter

bagian distal yang berbentuk seperti mata kail (hooked fish)

 • penyulit yang terjadi pada buli-buli, yakni: trabekulasi, divertikel, atau

sakulasi buli-buli

Pemeriksaan IVP tidak lagi direkomendasikan pada BPH. Pemeriksaan

USG secara Trans Rectal Ultra Sound (TRUS), digunakan untuk mengetahui

besar dan volume prostat , adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna

sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan jumlah

residual urin dan mencari kelainan lain pada buli-buli. Pemeriksaan Trans

Abdominal Ultra Sound (TAUS) dapat mendeteksi adanya hidronefrosis ataupun

kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama.

Pemeriksaan lain

Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan mengukur:

- residual urin, diukur dengan kateterisasi setelah miksi atau dengan pemeriksaan

ultrasonografi setelah miksi

- pancaran urin (flow rate), dengan menghitung jumlah urin dibagi dengan

lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan uroflowmetri.

5. PENATALAKSANAAN

Tujuan terapi:

- memperbaiki keluhan miksi

- meningkatkan kualitas hidup

- mengurangi obstruksi infravesika

- mengembalikan fungsi ginjal

- mengurangi volume residu urin setelah miksi

- mencegah progressivitas penyakit

1. Watchful waiting

Pilihan tanpa terapi ini untuk pasien BPH dengan skor IPSS<7, yaitu keluhan

ringan yang tidak menganggu aktivitas sehari-hari. Pasien hanya diberikan

edukasi mengenai hal-hal yang dapat memperburuk keluhan :1

- Jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol

- Kurangi makanan dan minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi, coklat)

 - Kurangi makanan pedas atau asin

- Jangan menahan kencing terlalu lama

2. Medikamentosa

Tujuan:

- mengurangi resistensi otot polos prostat dengan adrenergik α blocker

- mengurangi volume prostat dengan menurunkan kadar hormon

testosterone melalui penghambat 5α-reduktase

 Selain itu, masih ada terapi fitofarmaka yang masih belum jelas

mekanisme kerjanya.1

3. Operasi

Pasien BPH yang mempunyai indikasi pembedahan:

 Tidak menunjukkan pebaikan setelah terapi medikamentosa

 Mengalami retensi urin

 Infeksi Saluran Kemih berulang

 Hematuri

 Gagal ginjal

 Timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi

saluran kemih bagian bawah

Jenis pembedahan yang dapat dilakukan:

Transurethral reseksi prostat (TURP)

TURP telah menjadi prosedur umum untuk pembesaran prostat selama bertahun-

tahun, dan merupakan operasi yang dibandingkan perlakuan lainnya. Dengan TURP,

dokter bedah tempat lingkup yang menyala khusus (resectoscope) ke dalam uretra Anda

dan menggunakan alat pemotong kecil untuk menghapus semua kecuali bagian luar

prostat (reseksi prostat. TURP umumnya mengurangi gejala cepat; kebanyakan pria

memiliki aliran urin kuat dalam beberapa hari. Setelah TURP, ada risiko pendarahan,
infeksi, dan Anda mungkin memerlukan kateter untuk menguras kandung kemih Anda

selama tiga sampai lima hari setelah prosedur. Anda akan bisa hanya melakukan

kegiatan ringan sampai Anda sembuh. Prosedur ini umumnya digunakan untuk

mengobati prostat lebih kecil. Namun, lebih baru dan kurang perawatan invasif (terapi

minimal invasif) menjadi lebih umum. Operasi minimal invasif pada umumnya

memiliki risiko yang lebih rendah dari efek samping atau komplikasi, dan memerlukan

waktu pemulihan kurang dari tidak TURP atau jenis operasi invasive.Meskipun

demikian, TURP masih merupakan pilihan pengobatan terbaik untuk beberapa orang.

Transurethral sayatan dari prostat (TUIP atau TIP)

operasi ini adalah pilihan jika Anda memiliki kelenjar prostat agak membesar

atau kecil, terutama jika Anda memiliki masalah kesehatan yang membuat operasi lain

terlalu berisiko. Seperti TURP, TUIP melibatkan instrumen khusus yang dimasukkan

melalui uretra. Tapi bukannya menghilangkan jaringan prostat, ahli bedah membuat

satu atau dua luka kecil di kelenjar prostat untuk membuka saluran di uretra - sehingga

lebih mudah untuk urin melewatinya.

Open prostatektomi

Jenis operasi ini umumnya dilakukan jika Anda memiliki prostat sangat besar,

kandung kemih kerusakan atau faktor komplikasi lain, seperti batu kandung kemih. Ini

disebut terbuka karena ahli bedah membuat sayatan di perut bagian bawah untuk

mencapai prostat. Buka prostatektomi adalah pengobatan yang paling efektif untuk pria

dengan pembesaran prostat yang parah, tetapi memiliki resiko tinggi efek samping dan

komplikasi. Pada umumnya memerlukan kunjungan singkat di rumah sakit dan

berhubungan dengan risiko tinggi memerlukan transfusi darah.

Operasi Pembedahan laser

Laser (juga disebut terapi laser) menggunakan energi laser tinggi untuk

menghancurkan atau menghapus jaringan prostat lebatLaser bedah umumnya segera

meredakan gejala dan memiliki risiko efek samping yang lebih rendah daripada TURP.

Beberapa operasi laser dapat digunakan pada pria yang tidak harus memiliki prosedur

prostat lain karena mereka mengambil obat pengencer darah.

Pembedahan laser dapat dilakukan dengan berbagai jenis laser dan dengan cara yang

berbeda.
  Prosedur Ablatif (termasuk penguapan) menghapus jaringan prostat menekan

uretra dengan membakar begitu saja, sambil aliran urin. prosedur ablatif dapat

menyebabkan iritasi gejala urin setelah operasi dan mungkin perlu diulang di

beberapa titik.

 Prosedur Enucleative serupa untuk membuka prostatektomi, tapi dengan risiko

yang lebih sedikit. Prosedur ini biasanya menghapus semua prostat jaringan

memblokir aliran urin, dan mencegah pertumbuhan kembali jaringan. Salah satu

manfaat dari prosedur enucleative adalah bahwa jaringan prostat dihapus dapat

diperiksa untuk kanker prostat dan kondisi lainnya.

Jenis pembedahan laser meliputi:

 Ablasi laser Holmium dari prostat (HoLAP)

 Visual laser ablasi dari prostat (VLAP)

 Laser Holmium enucleation dari prostat (HoLEP)

 Fotosensitif penguapan dari prostat (PVT

 DAFTAR PUSTAKA

1. Al-Ansari A, Shamsodini A, Younis N, et al: Extracorporeal shock wave lithotripsy

monotherapy for treatment of patients with urethral and bladder stone presenting with

acute urinary retention. Urology 2005.

2. Purnomo, B.B. 2011. Dasar-dasar Urologi; Edisi Ketiga, Jakarta: Sagung Seto. R Sjamsu

Hidajat. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi revisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC.

3. Richter S, Ringer A, Sluzker D: Combined cystolithotomy and transurethral resection of

prostate: best management of infravesical obstruction and massive or multiple bladder

stone. Urology 2002;59(5):688-691.

4. Schwartz BF, Stoller ML.: The vesical calculus. Urol Clin North Am 2000;27(2):333-346

5. Standring, S. 2004. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. London:

Elsevier.

6. Purnomo. Dasar-Dasar Urologi, Edisi Kedua. Jakarta: CV.Sagung Seto. 2007. 69-85

7. Birowo & Rahardjo. Pembesaran Prostat Jinak. 2000. http://fkui.co.id/urologi/ppj.mht

[diakses Februari 2019]

8. Leveillee. Prostate Hyperplasia, Benign. 2006. http://www.emedicine.com. [diakses

Februari 2019]

9. Fadlol & Mochtar. Prediksi Volume Prostat pada Penderita Pembesaran Prostat Jinak.

Indonesian J of Surgery 2005; XXXIII-4; 139-145

10. Anonim. Normal Prostate and Benign Prostate Hyperplasia.

2008.http://www_med_nyu_edu/healthwise/media/medical/nci/cdr0000462221 /jpg.mht

11. Kim & Belldegrun (eds). Urology Dalam Schwartz’s Manual Of Surgery, 8thEdition,

Brunicardi et al (eds). USA: Mc Graw-Hill Medical Publishing Division. 2006. 1036-

1060

12. Suryawisesa, Malawat, Bustan. Hubungan Faktor Geografis Terhadap Skor Gejala

Prostat Internasional (IPSS) Pada Komunitas Suku Makassar Usia Lanjut Tahun 1998.

Ropanasuri 1998; XXVI – 4; 1-10

13. Anonim. The Development of Benign Prostate Hiperplasia. 1998.

http://www_lef_org/magazine/graphics/pros1mar98_jpg.mht. [diakses februari 2019]

14. Sjamjuhidayat & De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2005. 782
33