Anda di halaman 1dari 3

TUGAS III

PATIENT MEDICATION RECORD


CATATAN PENGOBATAN PASIEN
DATA PASIEN
Tanggal review: Jenis Nama: Berat Badan : Tinggi Badan : Kode pasien:
kelamin: Nomer PMR:
Alamat: Tanggal lahir:
Usia :
Pekerjaan : Telepon:
Nama dokter : Alamat dokter:
Gaya Hidup : +/- Merokok Alkohol Olahraga Buah dan sayur

RIWAYAT ALERGI/ROTD
Terhadap Reaksi/Gejala

RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT PENGOBATAN
Aturan Pakai Tanggal
Nama Obat Komposisi Sblm Tujuan Pemakaian Catatan
P S M Mulai Berhenti
Tidur

Tgl Dari Dokter :


Hasil Assesment Obat yang KIE Monitoring dan Hasil Catatan
diberikan Rekomendasi

Anda mungkin juga menyukai