z

fr PT- TAKABE,V.*. PENKASA

eA1fRtd(r7O'P & SlaVP2tT6p
GROUP

)-.r427h/"-4. {43h.cr.,-.:1: - ,.na.B:.r2u2r-" - Ft (." ir,-1,i. 4rah

SURAT PERNYATAAN KEPE}IILIKAN PERALATAN PENDUKUNG

-

-
Pi CAN< 7rCEF

pr B Nk M^RrsrEr
A@
€bl9O
Iso
ISO
i.6ato1 : IOOT
laoor- : toas
gOOt : gOrE

DAN BAHAN UNTUK PEKER]MN HOTI4IX

(ASPAL BErON)

Yang bentanda tangan dibawah Ln]' :

Nama t{uKHLrs, A.Md
labatan Direktur Utama
Perusahaan PT. TA(ABEYA P€RKASA GROUP
Alamat 11. Medan - B. Aceh Kn.217 Gp. Bireuen Mns. Blang Kec. Kota luang
Kab. Bineuen
Lokasi Alat Bineuen

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya benan memiliki peralatan Asphalt Mixing Plant (AMp)

dan Penalatan Pendukung lainnya sesuai dengan kebutuhan (terlampir) beserta Bahan untuk mendukung
pelaksanaan paket pekenjaan Rekonstruksi lalan Tnienggadeng Batas Bineuen (Jalur Avakuasi Bencana)
pada Kegiatan diLingkungan Badan Penanggulangan Bencana Aceh (BPBA) Sumber Dana Hibah Rehabilitasi
dan Rekonstruksi Pascabencana Tahun Anggaran 2017, dengan harga L ton AC- BCIAC-WC sebesar Rp

]..2qq.OAO, - ('atu Juta Dua Ratus Ribu Rupioh ).

Apabila perusahaan saya ditunjuk sebagai pemenang Lelang pada Kegiatan dilingkungan gadan
Penanggulangan Bencana Aceh (BPBA) sumben Dana Hibah Rehabilitasi dan Rekonstnuksi pascabencana
Tahun Anggaran 2017. Penusahaan saya sanggup dan beFsedia menyelesaikan selunuh item pekenjaan,
apabila penusahaan saya tidak mampu menyelesaikan sel.unuh item pekerjaan yang tenkait dengan
penalatan dan bahan sesuai dengan Hanga Satuan Pena!^,anan yang saya tawarkan. Selanjutnya
penusahaan saya bersedia dibenikan sanksi untuk tidak diikutsertakan sebagai pesenta lelang (B1ack
List) pada Kegiatan Di Lingkungan Pemerintahan Aceh selama 2 (dua) tahun benturut - tunut atau
sesuai dengan ketentuan hukum lainnya yang berlaku apabila selunuh pernyataan tensebut diatas
tidak mampu atau tidak sanggup dipenuhi oleh perusahaan saya.
Demikian surat pennyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bj.reuen, 08 Desemben
Pemilik Alat,

c.rn,;r dstt tkf aalT

titngetahut bahwo foto copy / Salinan akta/Furqt kuasd
/ Sutat kepututon / Ijazah )ff dlperlihattan
,tlurdt ketcrangrfl
f;cpade saya,votatFWtd*$ WjEB*&,ithgav rvrlt ostiut.
'Eoidtoi loto
\&*yata tow t sinooffidNa.ngon oslinya
f"to / satnagf(1+l!'j@lafun eelagainana
arastiiyd-
"ipy
F<
 6.
F.
o
=
.4 =::".: F$,
:'.,!1 ,5iI
o t
N (j
+,
o {/ ALr,' k\,\.., c
Y ' i
t; !rir^
ir-\ ;11
t; Ii ffi HlI ,l;ii
{:\ff
r./:
F/r/
j'r
+, ^\-<z
6> r--;f =
<t:
\
s w
o
L
r cril
__Qt
r6 (u
L
| ''r L
c
o
o)
cq)
5
q)
L
o
l
a
L
c
o
-o
L
F
3
)F
*n
J
dl @ ao IJJ
6,
H
o
J
lg
.'.1 tt
.Fl ol
.ta E
= !t\ t! .! o lo to o
CJ dl
o o'H
Y(!
ao ao

- t0
c
o l,l
P G
o .P
.rl
6
+J P u
.-l c(g c c c c c c
o f f :) f l
t
t4
t (! E
.Fl o-
l!
J a o
J =
t! 3 a{
f P
! lg o.
L +)
o T
o- tg
r.l E
cro o = E
bn o c o
o
cqJ o o
E P
..{ F o
u} o o
o o @ -c \o
E CL
o o o
.]J v o o o
o
\o rO
c c
lI, to
o c+r
L 5{S
l!tt o
FE(l, \o F. ro F. t- (o
CJ
o- A o o o
.!
o
a!
o
N N
o
.Y
l d o
Pq o 3
f
E
o \o H
c
t o lJ-
oo I
H
o
o c|E o
(D = .! c.l
1) a
o tt .c
A
rO

o ! = ! z =
-o
o
L o
L :
ao
- f
E G N
o- o o- P e,
H rs o
=
c = =
=
z
o E
J
.rl
r'{
.H g P o
E
ol
l! cf! o F
F
o-
+,
(! @
0., .{o o- l-
{1, L
'o
o \o
o
L a0 3 o
L o c L
(l,
o L
(u
@
o A 3 c L
P
rF o- L o
r,l l(- 4 o o
o +l = d,
o c P P
o
o
o G (J .u (! l-
E
OJ
d,
c 'c -c o-
g ! o
c o o- o- c(! c
o o
L F F
o
E
o o N F.
J z,