Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

C
(40TAHUN)
DENGAN POST STROKE NON HEMORAGIK
DI IPD 3 SILOAM HOSPITAL
Disusun untuk Memenuhi Kompetensi Praktik OJT Perawat Baru Siloam
Hospital.

OLEH :

NAMA : LUH JUITA AMARE PUTRI


PROFESI :NURSE
NIP : 1800003441
SILOAM HOSPITAL
BADUNG 2018
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. C 40 TH DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 19 Oktober 2018 pukul 09.00 WIB
1. Identitas
a. Nama : Ny. C
b. Umur : 40 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Kristen
e. Pekerjaan : Tidak bekerja
f. Suku : Jawa
g. Bahasa : Indonesia
h. Dx medis : Stroke Non Hemoraragik ee thromboemboli +
Diabetes Mellitus tipe 2
i. No MR : 16-40-84

2. Keluhan utama
Klien mengeluh mengalami kelemahan pada kaki dan tangan kanan.
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke Siloam Hospital dengan keluhan mengalami kelemahan
pada kaki dan tangan kanan. Pemeriksaan fisik saat pengkajian tanggal
19 November 2018 pukul 07.00 WITA di Emergency didapatkan hasil
Tekanan Darah 150/80 mmHg, HR 88 x/menit , RR 21 x/menit. Suhu
38 C, SPO2 99%, BSN 33, Pain Score 5/3 kategori Sedang. Sudah
dilakukan pemeriksaan Penunjang seperti Laboratorium dengan hasil
Hb = 13, 7 gr/dl, (look note) Cholestros= 33, LDL292. Hasil X-Ray
Thorax menunjukkan : Unfloading knob aorta Cor dan pulmo dalam
batas normal. Serta hasil MRI-MRA : hiploasia of right anterior cerebral
arteri. Terpasang infus pada metacarpal Sinistra, Skor Vipas 0, tidak

2
terdapat bengkak, infus berjalan sesuai dengan dosis 12 Tpm dengan
cairan RL 500 mL. Handover ke IPD 3 dilakukan pada pukul 09.00
WITA, klien diberikan orientasi lingkungan serta diinformasikan hak
dan kewajiban pasien selama di rumah sakit. Dilakukan pemerikan
tanda-tanda vital selama di ruangan di peroleh sebagai berikut : Tekanan
darah = 150/100 mmHg, Nadi = 92x/menit, irama nadi normal, teratur,
RR =20x/menit, tidak terdapat suara tambahan nafas.
4. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien sudah menderita stroke sejak november
2015. Keluarga mengatakan serangan terjadi pada November 2015 klien
juga mempunyai tekanan darah tinggi sejak muda yang dipriksa terkahir kali
140/80 mmHg. Keluarga mengatakan dahulu klien jarang periksa ke dokter
dan tidak mengkonsumsi obat hipertensi, walaupun klien mengetahui jika
memiliki riwayat hipertensi. Riwayat tekanan darah klien tertinggi pernah
180/110 mmHg dan terendah adalah 130/70 mmHg.
5. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit : Keluarga klien memiliki riwayat hipertensi dan stroke.
6. Riwayat pengobatan
Keluarga klien mengatakan sudah lama tidak mengkonsumsi obat.
7. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : GCS: E4M6V5 = 15 (Composmentis)
Vital sign : TD= 150/100, RR= 20x/menit, N= 92 x/menit
3. Kepala
Mesosephalus (simetris), kepala bersih, tidak ada luka kepala, rambut
warna putih, lurus, tidak rontok.
4. Mata
Posisi kelopak mata normal, konjungtiva tidak anemis, warna sklera
tidak ikterik, pupil isokhor 2 mm, refleks pupil positif, lensa mata jernih.
Klien mengatakan penglihatannya kabur pada kedua mata jika diminta
untuk melihat jarak jauh kira-kira 7 meter kedepan.
5. Hidung

3
Tidak terlihat adanya pernafasan cuping hidung, keadaan hidung bersih
tidak ada sekret.
6. Mulut
Bentuk bibir atas agak pelo s, tidak sianosis, mukosa bibir lembab, gusi
tidak ada perdarahan, keadaan lidah bersih dan letak simetris. Klien
berbicara kurang jelas.
7. Telinga
Bentuk telinga simetris, telinga bersih / tidak ada secret, klien
mengatakan mengalami penurunan pendengaran.
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada peningkatan vena
jugularis.
9. Dada dan paru
Inspeksi : Pergerakan dada kanan = kiri (simetris), tidak tampak
adanya retraksi interkosta
Palpasi : Taktil fremitus kanan = kiri, tidak ada massa dan
krepitasi, tidak ada nyeri
Perkusi : Suara paru sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, tidak ada suara nafas tambahan

10. Jantung
Inspeksi : Kedua belah dada simetris, pulsasi iktus kordis tak
tampak
Palpasi : Iktus kordis kuat angkat, letaknya bergeser ke lateral
dari intercostal ke V
Perkusi : Perkusi pericardium redup, batas jantung kanan atas :
SIC II linea parasternalis dextra, kanan bawah : SIC IV
linea parasternalis dextra, kiri atas: SIC II linea
parasternalis sinistra, kiri bawah: SIC IV linea
midclavicularis sinistra. Kesan : batas jantung normal,
tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, bunyi bising (-)

11. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada memar atau luka, tidak ada asites, pergerakan
pernafasan abdomen normal, perut klien tidak membesar

4
Auskultasi : Bising usus 4x/menit, tidak ada bruit atau rub
Perkusi : Bunyi timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada penekanan dalam, tidak
teraba organomegali, tidak teraba massa, perut teraba
penuh

12. Genitalia :
Tidak terkaji
13. Ekstremitas :
Dikaji dengan menggunakan skala kekuatan otot di peroleh hasil :
Ekstremitas atas : Tidak terdapat edema, akral hangat, CRT < 3
detik, kekuatan otot 2222/3333
Ekstremitas bawah : edema (-), akral hangat, CRT < 3 detik,
kekuatan otot 4444/4444.

8. Pemeriksaan fungsional
1. Kebutuhan oksigenasi
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 92x/menit, irama nadi normal, teratur
RR : 20x/menit
Irama nafas : normal, teratur
Pasien merasa tidak sesak nafas. Tidak ada sianosis
2. Kebutuhan nutrisi dan cairan
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 157 cm
IMT : 24,3 (Normal)
Pola makan :
Keluarga mengatakan klien hanya makan sehari2 kali. Kondisi gigi
: lengkap, bersih
a. Nafsu makan : Nafsu makan menurun namun makan tetap 2 x
sehari dengan porsi ½ dari biasanya
b. Minum : Air putih,
c. Mukosa mulut: Lembab

5
d. Pasien mengalami kesulitan untuk mengunyah ataupun menelan
namun klien tetap makan nasi tetapi agak lembek.
e. Turgor kulit : baik
2. Kebutuhan eliminasi
a. Kebiasaan BAK :
Klien mengatakan dalam sehari klien ganti celana dalam
sebanyak 2-3 kali, klien tidak mau memakai pampers. Klien
masih bisa merasakan jika akan BAK (kontrol BAK baik).
b. Kebiasaan BAB :
Klien mengatakan biasanya BAB 1 hari sekali
3. Termoregulasi
Suhu tubuh pasien 37,50C. Pasien mengalami peningkatan suhu
tubuh
4. Kebutuhan aktivitas dan latihan
Index Bhartel :

No Fungsi Skor Keterangan Nilai


Skor
1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/tak teratur 1
rangsang pembuangan (perlu pencahar)
tinja 1 Kadang-kadang tak
terkendali (1x seminggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali atau pakai 1
rangsang berkemih kateter
1 Kadang-kadang tak
terkendali (hanya 1x/ 24
jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang 0
(seka muka, sisir lain
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan 1
masuk dan keluar orang lain
(melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada
celana, membersihkan, beberapa kegiatan tetapi
menyiram) dapat mengerjakan sendiri
beberapa kegiatan yang
lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 1
1 Perlu ditolong memotong
makanan

6
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu 2
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan
untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu 3
1 Bisa (pindah) dengan kursi
roda
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain 2
1 Sebagian di bantu
(misalnya mengancing
baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 1
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 0
1 Mandiri
TOTAL SKOR
12

TOTAL SKOR : 12
Interpretasi :
Skor 20 : Mandiri
Skor 12-19 : ketergantungan ringan
Skor 9-11 : ketergantungan sedang
Skor 5-10 : ketergantungan berat
Skor 0-4 : Ketergantungan total
Kesimpulan : Berdasarkan pengkajian dengan menggunakan indeks
barthel menunjukkan bahwa klien mandiri (Skor 12), yaitu klien
ketergantungan ringan.

5. Kebutuhan Psikososial (Stres, koping dan konsep diri)


a. Klien biasanya melakukan aktivitas di dalam rumah. Klien
hanya berjalan-jalan disekitar rumah.
b. Koping :
1) Internal : menonton tv
2) Eksternal : mengobrol dengan suami dan anak-anaknya

7
6. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Klien mengeluhkan nyeri pada tengkuk
P: klien mengeluhkan nyeri pada tengkuk
Q: Nyeri seperti tertusuk benda tajam
R: Nyeri seperti tertekan benda
S: Skala 2 ringan
T: nyeri terus menerus
7. Kebutuhan spiritual
Klien mengatakan melaksanakan kegiatan spiritual di bantu oleh
keluarga di dalam kamar rawat.
8. Kebutuhan higiene
Klien mandi 2 x sehari dan selalu ganti pakaian. Keadaan kulit
bersih dan tidak ada gatal-gatal, eritema atau lesi.
9. Kebutuhan istirahat tidur
Klien mengatakan ia biasanya tidur siang 1-2 jam dan tidur malam
jam 21.00 WIB sampai jam 04.30 wib. Terkadang klien tidak bisa
tidur jika memikirkan penyakitnya yang dialami klien tidak kunjung
sembuh.
10. Kebutuhan konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan merasa sedih dengan keadaannya yang masih
cadel/pelo sehingga kadang susah berkomunikasi dengan orang
lain. Tetapi klien seringkali diberi semangat oleh tetangga dan
tamu-tamunya untuk sembuh, sehingga klien pun berpikir
positif bahwa dirinya akan segera sembuh.
b. Identitas diri
Klien mengetahui identitasnya, yaitu seorang suami dari Ny. S,
ibu dari anak-anaknya, dan nenek dari cucunya.
c. Ideal diri
Klien mengatakan bahwa ia ingin sekali segera bisa sembuh dan
berjalan normal dan tidak pelo lagi.
d. Harga diri

8
Klien mengatakan terkadang merasa minder atau malu karena
kondisinya namun setelah tetangga-tetangga sudah tahu
kondisinya, maka tetangganya memakluminya dan mendoakan
klien semoga segera sembuh. Klien merasa dihargai karena di
rumah, suami dan anak mau merawatnya.
11. Kebutuhan rekreasi
Hiburan klien ketika di rumah adalah nonton TV, ngobrol dengan
Istri dan anaknya.
9. Pengkajian Saraf Kranial
1. Nervus I (Olfactorius)
Sensasi hidung kanan Baik
Sensasi hidung kiri Baik

2. Nervus II (Optikus)
Ketajaman penglihatan Baik
Mata kanan Lapang pandang Baik
Melihat warna Baik
Ketajaman penglihatan Baik
Mata kiri Lapang pandang Baik
Melihat warna Baik

3. Nervus III (Okulomotorius)


Bentuk isokhor
Mata kanan Besar pupil 2 mm
Reflek cahaya +
Nistagmus - -
Bentuk isokhor
Mata kiri Besar pupil 2 mm
Reflek cahaya +

4. Nervus IV (Trochlearis)
Mata kanan Pergerakan mata ke atas Mampu
dan ke bawah
Mata kiri Pergerakan mata ke atas Mampu
dan ke bawah

5. Nervus V (Trigeminus)
Membuka mulut Klien mampu membuka
mulut
Mengunyah Klien mengalami sedikit
kesulitan mengunyah
Menggigit Klien mampu menggigit
Reflek kornea +

9
Sensasi nyeri pada Dahi +
wajah Dagu +
Pipi kanan +
Pipi kiri +

6. Nervus VI (Abduscen)
Mata kanan Pergerakan mata lateral Mampu
Mata kiri Pergerakan mata lateral Mampu

7. Nervus VII (Fasial)


Mengerut dahi Mampu
Tersenyum Mampu
Mengangkat alis Mampu
Menutup mata Mampu
Rasa kecap 2/3 anteror lidah Mampu

8. Nervus VIII ( Vestibulochhoclearis)


Telinga kanan Suara bisikan Baik
Detik arloji Tidak terdengar
Telinga kiri Suara bisikan Baik
Detik arloji Tidak terdengar

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Merasakan asam Mampu
Merasakan asin Mampu

10. Nervus X (Vagus)


Menelan Mampu
Bicara Mampu namun
cadel/pelo

11. Nervus XI (Accesorius)


Mengangkat bahu Kanan Mampu
Kiri Mampu
Mengangkat kepala Mampu, lemah

12. Nervus XII (Hypoglosus)


Menjulurkan lidah Mampu
Menggerakkan lidah Ke kanan Mampu
Ke kiri
Tremor Tidak

10
11