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Mantenimiento de Reglas de Cartas de Garantía

Solicitud de Cambio Menor


APRO Metodología de Gestión de Proyectos
s de Cartas de Garantía
ambio Menor
de Gestión de Proyectos
DATOS GENERALES DE LA SOLICITUD DE CAMBIO MENOR
Nombre de la
Mantenimiento de Reglas de Cartas de Garantía Prioridad de Negocio
Solicitud
Solicitado por Martín Alor Solo en caso sea Normativa: Alta x
VP/Gerencia del Patricia Medranda
Fecha Implementación Normativa dd/mm/aaaa Media
Solicitante Siniestros Salud y Vida
Vice Presidencia Johana Berninzon
Indicar Norma Baja
Ejecutiva VP Siniestros

SITUACIÓN ACTUAL
* Actualmente en el proceso de solicitud de CG, se valida si los paquetes y/o procedimientos solicitados requieren o no una CG. Existen reglas no definidas en los sistemas, lo cual genera un proceso
manual, generando problemas en el proceso de recepción de facturas por tramas, y la liquidación (cálculo).

* Se habilita y deshabilita de forma manual el procedimiento en RS para permitir la liquidación.

SITUACIÓN ESPERADA
Se espera contar con un mantenimiento de reglas de negocio en RS, para indicar las excepciones de "No solicitud de CG" por mecanismos de pagos, procedimientos, proveedores y sucursales.

ALCANCE

Ramo: Producto: Procesos: Áreas Impactadas:

Salud EPS / AMC Gestión de Siniestros Siniestros Salud y Vida

RIESGOS DE NO IMPLEMENTAR

Proceso de validación de CG propenso a error por validación manual

BENEFICIOS
Unidad
N° Tipo Nombre Indicador de Descripción Línea Base Año 1 Año 2 Año 3
medida

H.H para procesar la liquidación de los


1 Cuantitativo H.H en la ejecución del proceso $ 6,750 - - -
siniestros que no requieren CG

Lineamientos para la definición de indicadores:


1. Las unidades de medida de los indicadores deben estar expresados en valores absolutos y no en porcentajes. De tal forma que luego puedan ser expresados en un valor monetario.

2. Para las solicitudes que contengan mas de un ramo y/o producto, los indicadores deben estar desagregados por ramo y/o producto.
Nombre de la Solicitud de Cambio Johana Berninzon
Mantenimiento de Reglas de Cartas de Garantía Vicepresidencia Ejecutiva
Menor: VP Siniestros

MATRIZ DE STAKEHOLDERS

Rol Area Nombre y Apellido Cargo Nivel de interés Nivel de influencia

Producto Riesgos Humanos Martín Alor Subgerente Gestión de Salud Alto Alto

Suscripción

Comercial

Emisión

Cobranzas Siniestros Salud y Vida Alejandro Marquez Jefe Médico Cartas de Garantía Alto Alto
Jefe Sr. Administración de
Siniestros Siniestros Salud y Vida Patricia Mendoza Alto Alto
Siniestros
Siniestros

Legal

Seguridad de la Información

Riesgo Operacional

Aspectos a tener en cuenta


Nombre de la Solicitud
Mantenimiento de Reglas de Cartas de Garantía
de Cambio menor

ID
ID Nombre del requerimiento Pre-condiciones
Necesidad

R01 N01 Exclusiones para Carta de Garantía


e Reglas de Cartas de Garantía

Rol

Martín Alor
Subgerente Gestión Salud Poblacional
Vicepresidencia Ejecutiva

REQU

Necesito….
(descripción del requerimiento )

1. El mantenimeinto de reglas de CG tendrá un impacto en:


• Módulo web de CG en REL
• Developer CG.
• Cálculo de siniestros.

2. Implementar reglas de negocio en el proceso de solicitud de carta de garantía: (Anexo 1 - Ejemplos de Solicitud de CG)
a. Validar a nivel de Cobertura, si requiere o no CG (Sí / NO). Pasar a la siguiente regla.
b. Validar a nivel de Procedimiento, si requiere o no CG (Sí / No). Pasar a la siguiente regla.
Sí: Pasar a la siguiente regla.
No: No requiere CG.
c. Buscar excepciones si no requiere CG.

3. Implementar un mantenimiento (crear, editar, eliminar guardando registros) de excepciones de CG, que permita validar las C
mecanismo de pago, procedimiento, proveerdores y sucursales (Anexo 2 - Ejemplos de reglas de negocio de excepciones). Eje
de algunas excepciones a configurar:

1.En la solicitud de CG por parte del proveedor, la lectura de excepción de no solicitar CG, será por Procedimiento, proveedor y
sucursal.
2.Para la liquidación (Siniestros), la lectura será por Mecanismo de pago, proveedor, sucursal.
3.Para Solicitud y Siniestros (Ambos), lectura por Mecanismo de pago, procedimiento, proveedor, y sucursal.
4.Para la liquidación (Siniestros), mecanismo (CPM), todos los procedimientos, todos los proveedores, todas las sucursales.
- Sin importar que el procedimiento necesite CG, la excepción primará.
5.Para Liquidación y Solicitud, todos los mecanismo, procedimiento, proveedor y sucursal.
- Para casos cuyo procedimiento exceda a un importe definido.
6.Para liquidación y siniestros, todos los mecanismo, todos los procedimientos, proveedor, sucursal.
- Para casos que a un proveedor se le exonere totalmente de la CG.
Johana Berninzon
VP Siniestros

EQUERIMIENTOS DE NEGOCIO / HISTORIAS DE USUARIO

Para…
(motivo)

El sistema no controla a nivel de proveedor sucursal ni de mecanismo de pago, el


procedimiento a liquidar
Criterios de aceptación
Reglas de Negocio Prioridad
del Usuario

Aplicar las tarifas Validación de la aplicación de


correspondientes a cada reglas de negocio para las Alta
proveedor excepciones de CG.
Tipo Tipo de Requerimiento No
Exclusiones
[Funcional / No funcional] Funcional

Funcional Desempeño
Volumetría Anexos

Ver anexos
Anexo 1 - Ejemplos de Solicitud de CG

Proveedor San Felipe C. inter Lima C. inter Lima


Sucursal 1 1 1
Cobertura H01 H01 H01

Dx Apendiceptomía Apendiceptomía xxxx

Apendicetp a Apendicetp a
Procedimiento Colelap
servicio servicio
Paquete NO SI SI
Pide CG? si no Si
Rompe Paquete? si si

Anexo 2 - Ejemplos de reglas de negocio de excepciones

Mecanismo de
Aplicación Procedimiento Proveedor
Pago
1 Solicitud CG - Pq. Apendcep 1
2 Siniestros Pq. Apend - 1
3 Ambos Todos Resonancia 1
4 Siniestros CPM Todos Todos
5 Ambos Todos Limatambo 1
6 Ambos Todos Internacional 243

1.       En la solicitud de CG por parte del proveedor, la lectura de excepción de no solicitar CG, será p
2.      Para la liquidación (Siniestros), la lectura será por Mecanismo de pago, proveedor, sucursal.
3.       Para Solicitud y Siniestros (Ambos), lectura por Mecanismo de pago, procedimiento, proveedo
4.      Para la liquidación (Siniestros), mecanismo (CPM), todos los procedimientos, todos los proveed
 i.      Sin importar que el procedimiento necesite CG, la excepción primará.

5.      Para Liquidación y Solicitud, todos los mecanismo, procedimiento, proveedor y sucursal.


 i.      Para casos cuyo procedimiento exceda a un importe definido.

6.        Para liquidación y siniestros, todos los mecanismo, todos los procedimientos, proveedor, sucu
i.      Para casos que a un proveedor se le exonere totalmente de la CG.

Captura de Valor

H.H
% Tiempo sueldo x hora
Áreas # Personas dedicadas x personas
Asignado x dia US$
(MES)
Área médica 1 7.52 11.4
Créditos 1 - forzados 1 8.36 498.75
Créditos 2 - forzados 1 8.36 299.25
Sucursal CG

1 No
1 No
1 No
Todos No
1 No
243 No

ción de no solicitar CG, será por Procedimiento, proveedor y sucursal.


pago, proveedor, sucursal.
go, procedimiento, proveedor, y sucursal.
edimientos, todos los proveedores, todas las sucursales.

, proveedor y sucursal.

cedimientos, proveedor, sucursal.

H.H dedicadas H.H en us$


total (mes)

11.4 85.7
498.75 4,167.4
299.25 2,500.4
6,753.51

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