Anda di halaman 1dari 23

BAB I

PENDAHULUAN

Hampir setiap orang diseluruh dunia pernah mengalami nyeri kepala atau
cephalgia, setidaknya sekali dalam hidupnya. Nyeri kepala termasuk kedalam sembilan
kasus yang menyebabkan pasien datang menemui dokter. Setidaknya 40% pada
konsultasi neurologi adalah akibat nyeri kepala.1

Nyeri menurut International Association for the Study of Pain (IASP)


merupakan perasaan sensori dan/atau emosional yang tidak menyenangkan yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan baik yang sudah terjadi maupun yang berpotensi
terjadi. Nyeri kepala sebenarnya adalah alarm untuk melindungi bagian kepala yang
terdiri dari organ-organ vital seperti otak dan panca indera. Oleh karena itu, pasien
dengan nyeri kepala harus diperiksa dengan teliti dan cermat.1

Klasifikasi international Headache Society (IHS) 2018 membagi nyeri kepala


menjadi dua kategori utama yaitu nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri
kepala primer adalah nyeri kepala tanpa penyebab yang jelas dan tidak berhubungan
dengan penyakit lain, mencakup migraine, tension-type headache, dan trigeminal
autonomic cephalalgias (TACs). Sedangkan nyeri kepala sekunder terjadi akibat
gangguan organik lain, seperti infeksi, trauma, tumor, gangguan homoeostasis, dan
penyakit sistemik lain.5

Migren merupakan nyeri kepala yang paling mengganggu bersifat familial


dengan karakteristik serangan nyeri kepala yang episodic (berulang-ulang) dengan
intensitas, frekuensi dan lamanya yang berbeda-beda. Nyeri kepala biasanya bersifat
unilateral, umumnya disertai anoreksia, mual dan muntah.9

28
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI
Migren merupakan kelainan kompleks yang ditandai dengan sakit kepala
berulang, unilateral, dan pada beberapa kasus dikaitkan dengan adanya aura yang
timbul sebelum nyeri kepala atau setelahnya.9 Migren adalah nyeri kepala
vaskular yang biasanya mengenai sebelah kepala atau dimulai dengan nyeri
disebelah kepala, dan timbul dalam serangan-serangan. Serangan dimulai dengan
fase konstriksi dan di ikuti oleh fase dilatasi arteri frontalis, temporalis dan arteri
occipitalis. 6

II. EPIDEMIOLOGI

Kasus migren diperkirakan dua sampai tiga kali lebih sering pada
perempuan dibanding laki-laki, cenderung dijumpai pada satu keluarga,
diperkiran memliki dasar genetik, dan biasanya dijumpai pada perempuan muda
yang sehat. Sekitar 75-80% pengidap migrain memiliki keluarga dekat yang
mengidap nyeri kepala Sebelum pubertas insiden migren lebih tinggi pada lelaki
dibanding perempuan. Setelah pubertas, insidennya lebih tinggi pada perempuan.
Serangan pada umumnya akan berkurang setelah berusia 40 tahun walaupun
dapat juga dijumpai pada menopause akibat perubahan produksi hormon. 7

III. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Penyebab terjadinya migren masih belum diketahui secara pasti, namun


ada beberapa faktor atau pemicu yang dapat menyebabkan terjadinya migren.
1. Riwayat penyakit migren dalam keluarga. 70-80% penderita migraine
memiliki anggota keluarga dekat dengan riwayat migraine juga.
2. Perubahan hormone (esterogen dan progesterone) pada wanita, khususnya
pada fase luteal siklus menstruasi.

28
3. Makanan yang bersifat vasodilator (anggur merah, natrium nitrat)
vasokonstriktor (keju, coklat) serta zat tambahan pada makanan.
4. Stres
5. Faktor fisik, tidur tidak teratur
6. Rangsang sensorik (cahaya silau dan bau menyengat)
7. Alkohol dan Merokok
Faktor-faktor yang dapat menimbulkan serangan diantaranya kelelahan,
menstruasi, lapar, menonton televisi atau bioskop, bising, kecemasan,
bertambahnhya tanggung jawab, atau adanya masalah yang sulit diatasi. 6

IV. KLASIFIKASI
Klasifikasi migren International Headache Society (IHS) adalah: 2
a) Migren tanpa aura atau common migraine
b) Migren dengan aura atau classic migraine
c) Sindrom periodik pada anak yang dapat menjadi prekursor migren, yaitu
cyclic vomiting, migren abdominal, vertigo paroksismal benigna pada anak.
d) Migren retinal
e) Komplikasi migren:
 Migren kronis
 Status migrenosus (serangan migren >72 jam)
 Aura persisten tanpa infark
 Migrainous infarct
 Migrain-triggered seizure
f) Probable migrain

V. ANATOMI

Cranium atau tulang tengkorak adalah sekumpulan tulang yang saling


berhubungan satu sama lain yang didalamnya terdapat cavum cranii yang berisi

28
otak atau encephalon. Cranium dibagi menjadi neurocranium dan
viscerocranium, yang melindungi otak adalah neurocranium dan yang
membentuk tulang wajah adalah viscerocranium. Disebelah profunda dari
cranium terdapat lembaran jaringan ikat yang juga berfungsi melindungi otak
disebut meninx yang terdiri dari atas 3 lapis yaitu duramater, arachnoidmater,
dan piamater. Selain itu kulit kepala, otot, tendon, dan jaringan ikat atau fascia
kepala yang letaknya lebih superficial juga ikut berperan dalam melindungi
otak.7
Dari semua struktur cranium diatas ada yang memiliki reseptor peka
nyeri dan ada yang tidak memiliki reseptor nyeri. Yang memiliki reseptor nyeri
dibagi menjadi struktur peka nyeri ekstrakranial dan intracranial. Struktur peka
nyeri ekstrakranial antara lain, kulit kepala, otot kepala, tendon, fascia kepala,
periosteum, sinus paranasalis, gigi geligi, telinga luar dan tengah, nervus C2
C3, dan arteri ekstrakranial. Struktur peka nyeri intracranial antara lain, sinus
venosus duramater (sinus sagitalis), arteri meningea anterior dan media, arteri
yang membentuk sirkulus willisi dan cabang-cabangnya, duramater dasar
tengkorak, nukleus sensoris dari talamus, nervus cranialis (N.V, N.IX, N. X).
Sedangkan struktur yang tidak peka nyeri antara lain, tulang kepala, parenkim
otak, ventrikel dan plexus choroideus.7
Apabila terjadi rangsangan yang melibatkan reseptor peka nyeri pada
struktur cranium diatas maka akan menyebabkan nyeri kepala atau cephalgia.
Jika nyeri kepala melibatkan struktur di 2/3 fossa cranium anterior atau
supratentorial maka nyeri akan diproyeksikan ke daerah frontal, temporal dan
parietal yang diperantarai oleh nervus trigeminal, dan jika nyeri kepala
melibatkan struktur di daerah fossa cranii posterior atau infratentorial maka
nyeri akan diproyeksikan ke daerah occipital, leher dan belakang telinga yang
diperantarai oleh nervus cervicalis atas C1, C2 dan C3.7
Pada nyeri kepala migraine, walaupun patomekanisme defek anatomi
belum dapat ditentukan secara pasti, diyakini bahwa adanya perangsangan

28
pada saraf yang hiperaktif dan pembuluh darah yang berdilatasi di intracranial,
memicu pengeluaran sitokin proinflamasi yang merangsang reseptor nyeri
intracranial dan di perivaskular (nervus trigeminus), yang kemudian
dipersepsikan sebagai nyeri kepala unilateral daerah frontotemporal dengan
kualitas yang berdenyut. Pembahasan ini akan lebih detail pada bagian
patofisiologi.

VI. PATOFISIOLOGI

Mekanisme pasti terjadinya migrain belum sepenuhnya diketahui, dan


sampai saat ini masih terus berkembang. Hal ini diakibatkan banyaknya faktor
genetik dan lingkungan serta proses neurovaskular yang terjadi pada migrain
turut memberikan kontribusi terhadap kejadian penyakit. Prinsip utama yang
dapat dipahami disini bahwa, adanya perangsangan pada struktur peka nyeri
intracranial (seperti yang telah dijelaskan pada bagian sebelumnya) oleh
stimulasi mekanis, kimia, dan gangguan autoregulasi neurovaskular
menyebabkan terstimulasinya nosiseptor yang ada di struktur peka nyeri. Asal
nosiseptor tersebut terbagi dua bagian, untuk struktur supratentorial berasal dari
nervus trigeminus pars ophtalmica, dan untuk infratentorial berasal dari nervus
spinalis C1-C3. Belum jelasnya mekanisme migraine membuat para pakar
neurologi melakukan penelitian yang berkesinambungan dan menghasilkan
beberapa teori yang menjelaskan terjadinya migrain. Berikut penjelasan dari
teori-teori tersebut.

28
1. Teori Vaskular
Teori vaskular merupakan teori pertama yang berkembang pada sejarah
penelitian migrain. Teori ini dikembangkan oleh Wolf dkk tahun 1940-an yang
mengemukaan bahwa adanya gangguan kaliber pembuluh darah menyebabkan
terjadinya nyeri kepala migren. Disebutkan bahwa dengan adanya faktor
pencetus oleh mekanisme yang belum diketahui, menyebabkan terjadinya
vasokontriksi pembuluh darah serebral. Hal ini menjelaskan timbulnya aura
pada sebagian kasus di mana ambang untuk terjadinya aura rendah. Setelah
vasokonstriksi, diikuti dengan vasodilatasi pembuluh darah yang menekan dan
mengaktifkan nosiseptor perivaskular di intracranial, yang mencetuskan
terjadinya nyeri kepala. Nyeri kepala yang terjadi bersifat unilateral dengan
kualitas berdenyut, disebabkan oleh perangsangan saraf nyeri di dinding
pembuluh darah.3, 8
Belakangan diteliti lebih lanjut oleh Schoonman dkk, disimpulkan
bahwa vasodilatasi pembuluh intrakranial tidak berperan dalam patogenesis
migrain, kemudian oleh Elkind dkk didapatkan bahwa mekanisme nyeri kepala
sangat ditentukan oleh diameter dinding pembuluh darah ekstrakranial. Dalam
penelitiannya (Elkind dkk) didapatkan aliran darah frontotemporal meningkat
pada subjek dengan nyeri kepala dibandingkan dengan kontrol (P<0,005), dan
nyeri kepala mereda setelah diberikan ergotamin tartrat disertai dengan
penurunan alirah darah frontotemporal, yang merupakan cabang dari arteri
karotis eksterna. 3, 8

2. Teori Neurovaskular/ Trigeminovaskular Sistem


Teori neurovaskular pada prinsipnya menjelaskan bahwa adanya
migrain disebabkan oleh mekanisme neurogenik yang kemudian menyebabkan
gangguan perfusi serebral.

28
Adanya vasodilatasi akibat aktivitas NOS dan produksi NO akan
merangsang ujung saraf trigeminus pada pembuluh darah sehingga melepaskan
CGRP (calcitonin gene-related peptide). CGRP akan berikatan pada
reseptornya di sel mast meningens dan akan merangsang pengeluaran mediator
inflamasi sehingga menimbulkan inflamasi steril pada neuron. CGRP juga
bekerja pada arteri serebral dan otot polos yang akan mengakibatkan
peningkatan aliran darah.3,4
Selain itu, CGRP akan bekerja pada post junctional site second order
neuron yang bertindak sebagai transmisi impuls nyeri. Teori sistem saraf
simpatis, aktifasi sistem ini akan mengaktifkan lokus sereleus sehingga terjadi
peningkatan kadar epinefrin.
Selanjutnya, sistem ini juga mengaktifkan nukleus dorsal sehingga
terjadi peningkatan kadar serotonin. Peningkatan kadar epinefrin dan serotonin
akan menyebabkan konstriksi dari pembuluh darah lalu terjadi penurunan aliran
darah di otak. Penurunan aliran darah di otak akan merangsang serabut saraf
trigeminovaskular. Jika aliran darah berkurang maka dapat terjadi aura. Apabila
terjadi penurunan kadar serotonin maka akan menyebabkan dilatasi pembuluh
darah intrakranial dan ekstrakranial yang akan menyebabkan nyeri kepala pada
migren.3,4

3. Teori Cortical Spreading Depression (CSD)

28
Gambar 1. Proses nyeri pada migren

28
CSD merupakan teori yang menjelaskan mekanisme migren dengan aura.
CSD merupakan gelombang eksitasi neuronal pada substansia grisea yang
menyebar dari satu sisi ke sisi lain otak dengan kecepatan 2-6mm/menit.
Depolarisasi seluler ini menyebabkan fenomena korteks primer atau biasa
disebut dengan aura. Selanjutnya, proses depolarisasi akan menstimulasi
aktivasi neuron nosiseptif pada pembuluh darah dura yang kemudian
mengaktivasi saraf trigeminus dan pada akhirnya menghasilkan nyeri kepala,
Aktivasi neuron nosiseptif dilakukan melalui pelepasan berbagai protein
plasma dan substansi yang menstimulus inflamasi, seperti calcitonin gene-
related peptide (CGRP), substansi P, peptida intestinal vasoaktif, dan
neurokinin A. Proses inflamasi ini kemudian merangsang vasodilatasi dan akan
diteruskan ke korteks sensorik sebagai rasa nyeri yang berdenyut (Gambar 1).
Sementara itu, selama proses depolarisasi dilepaskan beberapa
neurontransmiter, seperti kalium dan/atau asam amino glutamat dari jaringan
saraf. Substansi tersebut kemudian mendepolarisasikan jaringan sekitarnya.
Kondisi ini akan semakin merangsang pelepasan berbagai neurotransmiter
tersebut dan menyebabkan semakin luasnya depolarisasi yang terjadi.
Selama penjalaran jaras nyeri dari trigeminovaskular ke korteks sensorik,
terjadi sinaps di nukleus salivatorius superior daerah batang otak, sehingga
memicu gejala mual dan muntah. Terdapat pula sinaps di daerah nukleus rafe
dorsalis yang jika distimulus berulang akan menyebabkan penurunan serotonin
dan norepinefrin, sehingga menimbulkan gangguan konsentrasi, kognitif,
depresi, dan ansietas (Gambar 2).
Serangan migren yang berlangsung berulang-ulang juga akan
menyebabkan kerusakan pada periaquaductalgreymatter (PAG), sehingga
terjadi sensitisasi sentral dan menyebabkan ambang nyeri menurun. Pasien jadi
lebih mudah mengalami migren pada stimulus yang lebih ringan, Gejala lain,
seperti menguap, iritabel, hipotensi, dan hiperaktivitas merupakan gejala

28
penyerta migren yang muncul melalui jaras dopamin yang dipercaya
mengalami hiperaktivasi sehingga merangsang munculnya gejala tersebut.

VII. MANIFESTASI KLINIS

Terdapat 4 fase umum yang terjadi pada penderita migren. Tetapi tidak
semuanya harus dialami oleh tiap individu. 1

1.Prodromal
Gejala ini dapat berlangsung selama beberapa jam hingga hari sebelum terjadi
nyeri, yaitu berupa perubahan mental dan mood (depresi, marah, euforia), leher
kaku, fatig, menguap,food cravings, retensi cairan, dan sering berkemih.

2.Aura
Aura adalah gejala disfungsi serebral fokal yang dapat membaik dalam waktu
<60 menit, Aura dapat berbentuk gangguan visual homonim, parestesia
unilateral, kesemutan, kelelahan, atau disfasia, Aura visual merupakan aura
yang paling sering terjadi dan umumnya berbentuk fotofobia atau fotopsia
(kilatan cahaya), bentuk geometrik, atau skotoma. Aura visual umumnya
bilateral dan bergerak perlahan di dalam area lapang pandang. Metamorfopsia
adalah suatu abnormalitas pada persepsi visual yaitu ketika gambaran suatu
obyek terdistorsi. Pasien dengan gangguan ini akan mengatakan suatu benda
terlihat lebih kecil (mikropsia) atau lebih besar (makropsia) dari ukuran
sebenarnya.

3.Nyeri Kepala
Nyeri kepala memiliki karakteristik berdenyut unilateral (terutama pada daerah
fronto-temporal). Umumnya terjadi dalam durasi jam hingga hari. Nyeri

28
bersifat progresif dan memburuk pada malam hari. Dapat diikuti dengan gejala
penyerta, seperti mual atau muntah, fotofobia atau fonofobia, dan aura.

4. Postdromal
Gejala prodromal atau postdromal dapat berbentuk perubahan nafsu makan,
gejala otonom, perubahan mood, serta agitasi, atau retardasi psikomotor.

VIII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING


Terdapat beberapa instrumen yang dapat digunakan untuk sebagai
penyaring adanya migren pada pasien dengan nyeri kepala, termasuk juga untuk
menilai derajat keparahan dan disabilitas yang ditimbulkannya. Instrumen ID-
MigraineTM dan Migraine Screen Questionnaire (MS-Q) telah terbukti memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang baik, bahkan MS-Q sudah divalidasi ke dalam
bahasa Indonesia. Migren pada anak juga cukup sering dan lebih sulit dideteksi,
oleh karena itu dapat menggunakan Pediatric migraine disability assessment
(PedMIDAS). Penegakan diagnosis migren ditegakkan terutama melalui
anamnesis berdasarkan kriteria diagnosis IHS yang dibagi menjadi migren tanpa
aura dan migren dengan aura.

1. Migren tanpa Aura


Kriteria diagnostik berdasarkan IHS:
a. Nyeri kepala minimal berlangsung selama 4-72 jam (baik dalam kondisi
belum diobati atau sudah diobati namun belum berhasil).
b.Nyeri kepala memiliki minimal dua di antara karakteristik berikut:
1) Unilateral
2) Kualitas berdenyut
3) Intensitasnya nyeri sedang sampai berat
4) Diperberat dengan aktivitas fisik rutin maupun tidak rutin (seperti: berjalan
jauh, naik tangga)

28
c. Terdapat salah satu gejala penyerta di bawah ini:
1) Mual dan/atau muntah
2) Fotofobia dan fonofobia
d. Nyeri kepala tidak berkaitan dengan penyakit lain (nyeri kepala sekunder).

2. Migren dengan Aura


Migren dengan aura adalah serangan nyeri kepala berulang yang didahului
dengan gejala neurologis fokal yang reversibel secara bertahap dalam waktu
5-20 menit. Gejala neurologis fokal ini dikenal dengan aura dan berlangsung
dalam waktu <60 menit.
Kriteria diagnostik berdasarkan IHS:
a. Sekurang-kurangnya telah terjadi 2 serangan nyeri kepala yang memenuhi
kriteria migren tanpa aura.
b. Terdapat aura tipikal yang dapat berupa aura visual dan atau sensoris dan
atau gangguan berbahasa.
c. Nyeri kepala tidak berkaitan dengan penyakit lain (nyeri kepala sekunder).

Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan penunjang khusus untuk menegakkan diagnosis
migraine. Gejala migren yang timbul perlu diuji dengan melakukan pemeriksaan
lanjutan untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain dan kemungkinan lain
yang menyebabkan sakit kepala. Pemeriksaan lanjutan tersebut adalah
1. MRI atau CT Scan, yang dapat digunakan untuk menyingkirkan tumor dan
perdarahan otak.
2. Punksi Lumbal, dilakukan jika diperkirakan ada meningitis atau perdarahan
otak.

28
Diagnosis Banding
Diagnosis banding migren adalah TTH, nyeri kepala klaster, sindrom diseksi,
atau aneurisma serebral.

IX. PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi migren adalah mengurangi serangan, atau kalaupun
muncul, serangannya tidak terlalu berat dan tidak mengganggu kehidupan sehari-
hari. Hal ini terutama dapat dicapai dengan menghindari pencetus dan
penggunaan terapi yang sesuai. Perlu edukasi yang jelas kepada pasien, karena
serangan yang berulang atau terapi yang tidak adekuat akan membuat ambang
nyeri menurun dan lebih susah diatasi. Oleh karena itu, secara umum terapi
migren dapat dibagi menjadi 3 kategori, yaitu terapi abortif, nonmedikamentosa,
dan profilaksis.1

Terapi Abortif

Terapi abortif adalah terapi yang dibutuhkan saat pasien sedang dalam serangan
akut dan berfungsi untuk menghentikan progresi nyeri. Pengobatan harus
diberikan sesegera mungkin dengan obat yang bekerja cepat. Pemilihan jenis
obat didasarkan pada durasi dan intensitas nyeri, gejala penyerta, derajat
disabilitas, respons terhadap pengobatan, dan penyakit komorbid. Jika pasien
mengalami gejala penyerta berupa mual dan atau muntah, obat harus diberikan
melalui rektal, nasal, subkutan, atau intravena. Terapi abortif dapat dibedakan
menjadi 2, yaitu: terapi abortif nonspesifik dan terapi abortif spesifik.

1. Terapi Abortif Nonspesifik:

Terapi ini diperuntukkan bagi pasien dengan serangan migren ringan sampai
sedang atau serangan berat yang berespons baik terhadap obat yang sama. Obat

28
yang digunakan pada terapi abortif nonspesifik adalah obat dari golongan obat
antiinflamasi nonsteroid (OAINS) atau obat nyeri over the counter (OTC).

Berikut ini adalah beberapa obat yang menjadi pilihan:


a.Parasetamol 500-1000mg tiap 6-8 jam, dosis maksimal 4g/hari
b.Ibuprofen 400-800mg tiap 6 jam, dosis maksimal 2,4g/hari
c.Natrium naproksen 275-550mg tiap 2-6jam, dosis maksimal 1,5g/hari
d.Kalium diklofenak (powder) 50-100mg/ hari dosis tunggal
e.Metoklopramid 10mg IV atau oral 20-30 menit sebelum atau bersamaan
dengan pemberian analgetik, OAINS atau derivat ergotamin. Obat ini efektif
menghilangkan nyeri yang disertai mual dan muntah, serta memperbaiki
motilitas Iambung, mempertinggi absorpsi obat dalam usus dan efektif jika
dikombinasikan dengan dihidroergotamin intravena
f.Ketorolak 60mg 1M per 15-30 menit. Dosis maksimal 12mg/hari dan diberikan
tidak lebih dari 5 hari
g.Butorfanol spray Img dalam sediaan nostril yang dapat diberikan dan diulang
tiap 1 jam. Maksimal 4 spray/ hari dan penggunaannya terbatas 2 kali dalam
seminggu .
h.Proklorperazin 25mg oral atau suppositoria. Dosis maksimal 75mg dalam 24
jam
i.Steroid seperti deksametason atau metilprednisolon merupakan obat pilihan
untuk status migrenosus.

2. Terapi Abortif Spesifik

a. Obat golongan agonis 5HT (triptans) seperti sumatriptan 6mg subkutan atau
sumatriptan 50-100mg peroral.
b. Derivat ergot seperti ergotamin 1-2mg yang dapat diberikan secara oral,

28
subkutan, maupun per rektal.

Terapi abortif dikatakan berhasil jika:


a.Pasien bebas nyeri sesudah 2 jam pengobatan
b.Terdapat perbaikan nyeri kepala dari skala 2 (sedang) atau 3 (berat) menjadi
skala 1 (ringan) atau 0 (tidak ada nyeri kepala) sesudah 2 jam
c.Efikasi pengobatan konsisten pada 2-3 kali serangan
d.Tidak ada nyeri kepala rekuren atau tidak ada pemakaian obat kembali dalam
waktu 24 jam sesudah pengobatan terakhir berhasil.

3. Terapi Nonmedikamentosa

Pasien harus menghindari faktor pencetus munculnya migren, seperti: perubahan


pola tidur, makanan/minuman (keju, cokelat, monosodium glutamat/MSG,
alkohol), stres, cahaya terang, cahaya kelap-kelip, perubahan cuaca, tempat yang
tinggi (seperti: gunung atau pesawat udara), dan rutinitas sehari-hari yang dapat
memicu serangan migren.

4. Terapi Profilaksis

Sebelum memberikan obat sebagai terapi preventif migren, harus diperhatikan


perubahan pola hidup untuk mendukung kerja obat profilaksis yang meliputi
SEEDS,yaitu:
 Sleep hygiene (tidur cukup dengan jadwal teratur)
 Eating schedules (makan bergizi dan teratur)
 Exercise regimen (olahraga teratur)
 Drinking water (minum cukup air)
 Stress reduction (kurangi stres)

28
Pada prinsipnya pemberian obat profilaksis dilakukan dengan cara
memberikan dosis rendah pada awalnya, kemudian dosis dinaikkan perlahan.
Peningkatan dosis dihentikan jika dosis dosis yang efektif sudah didapatkan, dosis
maksimal sudah tercapai, atau muncul efek samping yang tidak bisa ditoleransi.
Efek klinis akan terlihat setelah 2-3 bulan pengobatan, asal teratur dan rasional
agar dapat meminimalisir efek samping obat. Jika setelah 6-12 bulan migren mulai
terkontrol, dosis pengobatan profilaksis dapat diturunkan perlahan hingga
selanjutnya dihentikan.

Indikasi terapi profilaksis, yaitu:

1. Terganggunya aktivitas sehari-hari akibat serangan migren walaupun pasien


telah mendapat pengobatan nonmedikamentosa maupun abortif
2. Frekuensi serangan migren terlalu sering sehingga pasien berisiko mengalami
ketergantungan terhadap obat abortif migren (medication overuse)
3. Pasien mengalami serangan nyeri kepala migren sedang sampai berat lebih dari
3 hari dalam 1 bulan dan sudah tidak responsif dengan pemberian pengobatan
abortif
4. Pasien mengalami serangan nyeri kepala migren lebih dari 8 kali sehari
walaupun pengobatan abortifnya efektif
5. Pasien mengalami serangan nyeri kepala migren yang berulang dan
mengganggu aktivitas, walaupun telah diberikan pengobatan abortif yang adekuat
6.Nyeri kepala migren yang berlangsung sering dan >48 jam
7.Pengobatan abortif gagal atau tidak efektif
8. Munculnya gejala-gejala dan kondisi yang luar biasa, misalnya migren basiler
hemiplegik, aura yang memanjang
9.Pasien menginginkan obat profilaksis

28
Tujuan terapi profilaksis adalah:
1. Menurunkan frekuensi serangan hingga 50% atau lebih
2. Menurunkan intensitas dan durasi serangan
3. Meningkatkan respons terapi abortif
4. Meningkatkan kemampuan fungsional pasien dan menurunkan disabilitas
5. Mencegah transformasi migren episodik menjadi migren kronik
6. Mencegah pemakaian obat secara berlebihan (medication overuse)
7. Mencegah terjadinya rebound headache ketika obat abortif dihentikan
pemakaiannya

Berikut golongan obat pilihan:


1. Antidepresan Trisiklik
Obat ini bekerja dengan cara menginhibisi norepinefrin dan ambilan
serotonin(serotonin uptake), serta menurunkan regulasi reseptor beta-adrenergik
dan eksitasi. Obat golongan ini juga meningkatkan regulasi reseptor gamma amino
butyric acid-B (GABA-B) dan menginhibisi ambilan kembali (reuptake) adenosin
oleh neuron, Golongan antidepresan trisiklik yang banyak digunakan adalah
amitriptilin 30-150mg/hari, nortriptilin 25-100mg/hari, dan doksepin 30-
150mg/hari. Obat golongan ini sangat tepat diberikan pada pasien migren dengan
komorbid depresi, ansietas, atau gangguan tidur. Efek samping yang sering muncul
adalah sedasi, penambahan berat badan, konstipasi, mulut kering, dan pandangan
kabur.

2. Serotonin Reuptake Inhibitors


Bekerja dengan cara menginhibisi ambilan kembali (reuptake) serotonin, obat ini
baik untuk terapi profilaksis pada pasien dengan komorbid depresi. Obat ini juga
memiliki toleransi yang lebih baik dibanding obat golongan antidepresan trisiklik.
Efek samping yang sering muncul adalah ansietas, mual, muntah, mudah lelah,
anoreksia, penambahan berat badan, pusing, dan disfungsi seksual. Obat dari

28
golongan ini yang sering digunakan adalah fluoksetin 10-80mg/hari. Namun, pada
guideline terbaru disebutkan bahwa level of evidence fluoksetin berada
pada level U, yang berarti tidak cukup bukti untuk membuktikan efikasi obat ini
sebagai terapi profilaksis.

3. Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor


Obat dari golongan ini yang sering digunakan untuk terapi profilaksis adalah
venlafaxine dengan dosis efektif 50mg/ hari. Umumnya dimulai dengan obat ex-
tended release 37,5mg di minggu pertama, 75mg di minggu kedua, dan 150mg
pada minggu-minggu berikutnya. Efek samping yang sering muncul adalah
insomnia, ansietas, gugup, dan disfungsi seksual.

4. Penghambat Beta (Beta Blocker)


Obat golongan ini bekerja dengan cara menurunkan fungsi adrenergik serta
menghalangi kerja reseptor presinaps noradrenergik dan enzim tirosin
hidroksilase. Penghambat beta baik digunakan pada pasien dengan komorbid
hipertensi, namun tidak pada diabetes melitus, asma, depresi, dan pasien dengan
tekanan darah rendah. Obat ini berpotensi menyebabkan disfungsi ereksi dan
kondisi mudah lelah, sehingga sebaiknya tidak diberikan pada pasien yang
berprofesi sebagai atlet. Pilihannya adalah timolol 20-30mg/hari, propanolol 120-
140mg/ hari, nadolol 40-240 mg/hari, atenolol 50—100mg/hari, dan metoprolol
100-200mg/hari.

5. Penghambat Kanal Kalsium (Calcium Channel Blocker)


Obat golongan ini bekerja dengan mereduksi pelepasan glutamat dan menginhibisi
pelepasan serotonin, pada migren dengan aura atau migrainous infarction. Selain
itu, Obat ini baik diberikan pada pasien dengan komorbid hipertensi, asma, dan
penyakit Raynaud. Efek samping yang sering muncul adalah konstipasi, hipotensi,
dan edema perifer. Obat yang sering digunakan adalah diltiazem 60-90mg

28
sebanyak 4 kali sehari. Sementara itu nikardipin, nifedipin, nimodipin dan
veraparnil memiliki level of evidence U

6. Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor (ACE-I)


Berdasarkan hasil penelitian, lisinopril 20mg/hari berhasil menurunkan frekuensi
migren hingga 50% pada 30% pasien jika dibandingkan dengan plasebo. Efek
sampingnya berupa batuk, cepat lelah, sakit kepala, dan diare, serta
dikontraindikasikan pada pasien dengan angioedema dan kehamilan.

7. Angiotensin-ll Receptor Antagonist (ARB)


Berdasarkan hasil penelitian, candesartan 16mg/hari memiliki efek menurunkan
frekuensi migren dibandingkan plasebo. Efek samping yang sering muncul adalah
sakit kepala, mual, nyeri perut, mialgia, dan atralgia, serta dikontraindikasikan
pada kehamilan.

8. Sodium Valproat
Merupakan golongan Obat yang bekerja dengan cara meningkatkan kadar gamma
amino butirat (GABA) di otak, meningkatkan sintesis GABA, menginhibisi
degradasinya, dan menghiperpolarisasi membran pascasinaps dengan cara
meningkatkan konduksi potasium. Golongan ini juga menurunkan respons
glutamat. Sodium valproat 500-1500mg/ hari terbukti dapat menurunkan frekuensi
serangan migren. Efek samping yang sering muncul adalah mual, dispepsia, cepat
lelah, dan peningkatan berat badan. Obat golongan ini bersifat teratogenik,
sehingga sebaiknya tidak diberikan pada perempuan usia reproduksi.

9.Topiramat
Cara kerja Obat ini sebagai terapi profilaksis migren diduga berkaitan dengan
kanal natrium dan kalsium, reseptor GABA A,
dan reseptor glutamat, serta memiliki efek inhibisi enzim karbonik anhidrase,

28
Topiramat 50mg dan 100mg/hari diketahui merupakan dosis optimal terapi
profilaksis migren, walaupun tidak ditemukan perbedaan efektivitas yang
bermakna di antara kedua dosis tersebut. Namun, dalam pemakaiannya obat ini
harus diberikan dengan dosis awal yang rendah (15-25mg/hari saat jam tidur) dan
dinaikkan secara perlahan tiap 2-3 minggu. Efek samping yang sering muncul
adalah cepat lelah, kehilangan berat badan, anoreksia, parestesia, dan kesulitan
mengingat.

10.Gabapentin
Merupakan Obat yang bekerja pada neurotransmiter glisin dan glutamat. Obat
golongan ini pada guideline terbaru dikategorikan memiliki level ofevidance U.
Migren adalah suatu penyakit kronik, tetapi dapat terjadi remisi dalam waktu
panjang. Pada suatu studi diketahui bahwa pada orang-orang yang mengalami
migren dengan onset pada masa anak-anak, 62% akan bebas serangan selama 2
tahun atau lebih pada saat pubertas, Keparahan dan frekuensi migren cenderung
untuk menurun seiring dengan penambahan usia. Setelah 15 tahun seringkali
mengalami serangan migren, sekitar 300/0 lelaki dan 40% perempuan tidak lagi
mengalami serangan di usia lanjut.

X. KOMPLIKASI
Komplikasi Migren adalah rebound headache, nyeri kepala yang
disebabkan oleh penggunaan obat – obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen,
dll yang berlebihan.
Status Migren, yaitu nyeri kepala yang lebih dari 72 jam walaupun telah
diobati sebagaimana mestinya. Dan meminum obat analgetik yang berlebihan.

XI. PROGNOSIS
Prognosis migren dapat sembuh sempurna dengan menghindari faktor
pencetus dan rutin mengkonsumsi obat. Tetapi berdasarkan penelitian dalam

28
beberapa tahun terakhir risiko untuk menderita stroke pada pasien riwayat
migren meningkat. Sekitar 19% dari seluruh kasus stroke terjadi pada orang
dengan riwayat migren. 2

28
BAB III
KESIMPULAN

Menurut International Headache Society (IHS), migren adalah nyeri kepala


dengan serangan nyeri yang berlansung 4 – 72 jam. Nyeri biasanya unilateral, sifatnya
berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat dan diperhebat oleh aktivitas, dan
dapat disertai mual muntah, fotofobia dan fonofobia. Lokasi nyeri umumnya di daerah
frontotemporal.
Migren secara umum dibagi menjadi 2 yaitu migren tanpa aura atau common
migraine dan migren dengan aura atau classic migraine. Yang paling sering terjadi
adalah migren tanpa aura yaitu sekitar 80% dari semua pengidap migren.
Diagnosis migren dapat ditegakkan dengan anamnesis yang cermat dengan
memperhatikan ciri-ciri khusus dari beberapa klasifikasi migren menggunakan kriteria
diagnosis International Headache Socety, Selain itu jika ada indikasi diperlukan
menggunakan pemeriksaan penunjang seperti CT Scan, MRI atau Lumbal Punksi
untuk menyingkirkan diagnosis banding.
Penatalaksanaan mencakup penatalaksanaan abortif dan preventif/profilaktif
baik secara farmakologi maupun non farmakologi. Prinsip pengobatan adalah untuk
mengurangi serangan migren dan mencegah serangan berikutnya.

28
DAFTAR PUSTAKA

1. Aninditha Tiara, W. W. (2017). Buku Ajar Neurologi. Tangerang: Penerbit


Kedokteran Indonesia.
2. Anurogo, Dito. Penatalaksanaan Migren. RS PKU Muhammadiyah
Palangkaraya, Kalimantan Tengah. 2012.
3. Cutrer F, Charles, A. The Neurogenic Basis of Migraine. Headache: The
Journal of Head and Face Pain. 2008;48:1411-4.
4. Goadsby, P. Pathophysiology of migraine. Ann Indian Acad Neurol. 2012
Aug; 15(Suppl 1): S15–S22.
5. (IHS) IHS. Headache Classification. The International Classification of
Headache Disorders 3rd edition. 2018. Vol. 38(1) 1–211
6. Markam Sumarmo. 2002. Neurologi praktis. Jakarta. Widya medika. Hal
191-194
7. Price, Sylvia dan Lorraine M.Wilson. Patofisiologi edisi 6.Jakarta :
EGC.2003.
8. Shevel E. The Extracranial Vascular Theory of Migraine.
HeadacheMedscape. 2011;51(3):409-17.
9. Tanto, C. (2014). kapita selekta kedokteran: edisi 4 jilid 1.jakarta: media
aesculapius.

28