DATA PENDUDUK per KK Rt. 002 Rw.15 Ds. Sindangpanon - Kec.

Banjaran

No. Registrasi Warga :

No. Kartu Keluarga :

Kepala Keluarga :

Alamat / Pindahan dari* :

(*utk penduduk sementara/WNA)

Gol. Pendidikan
No. NAMA NIK TEMPAT/ TGL.LAHIR JK Darah Agama PEKERJAAN Status Hub. Keluarga Nama Bapak - Ibu KET
Terakhir

KETERANGAN: L = Lahir, M = Meninggal, P = Pindah, D = Datang, S = Penduduk Sementara, A = WNA

Sindangpanon, ………………………………….
Jenis Rumah : Permanen/Semi Permanen*
Status Rumah : Milik Sendiri/Sewa* Kepala Keluarga, Ketua RT 002,
Akseptor KB yang diikuti :
Sumber air rumah : sumur alam/sumur bor/PAM/air hujan* ----- Pas Photo ----- Kepala
Kendaraan yang dimiliki : Keluarga
Penerangan : Ada/Tidak*
Alat Komunikasi : TV / komputer / telepon
WC : Ada/Tidak* ( ) ( )

*) Coret yang tidak perlu