RESUME KASUS

NAMA KLIEN : An.R TANGGAL : 26 Maret 2019

DX. MEDIS : Post eksplorasi laparatomi + double barel ileustomy RUANG : 15
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan integritas jaringan
S O A P I E
Klien mengatakan  Keadaan Nyeri akut Tujuan : Setelah dilakukan intervensi  Mengkaji klien secara S:
nyeri pada area umum : cukup keperawatan selama 3 x 24 jam skala nyeri komperehensif terkait Klien mengatakan
jahitan di  Suhu 36,4 C, klien dapat berkurang karakteristik nyeri masih terasa nyeri
perutnya  RR 24x/menit, seperti penyebab pada area jahitan di
Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator
P: Saat di tekan  Nadi 96x/menit nyeri, kualitas nyeri, perutnya
NOC
Q : perih  Klien tampak lokasi nyeri, skala P: Saat di tekan
R : di perut meringis saat NOC Pain level nyeri, dan waktu timbul Q : perih
S:3 dilakukan nyeri R : di perut
Indikator 1 2 3 4 5
T:Hilang timbul penekanan  Mengamati isyarat non S:2
Skala nyeri
pada area luka verbal terkait keluhan T:Hilang timbul

jahitan Ekspresi nyeri nyeri O:

 Terdapat luka  Memonitor TTV,  Keadaan umum :

RR
jahitan yang khususnya RR dan cukup

berukurang Nadi nadi terhadap nyeri  Suhu 36,2 C,

sekitar 5 cm  Mengajarkan teknik  RR 23x/menit,
pada abdomen non farmakologi untuk  Nadi 98x/menit
NIC: Pain Management
klien mengurangi nyeri  Klien tampak
1. Mengkaji klien secara komperehensif
 Berkolaborasi dengan meringis saat
 terkait karakteristik nyeri seperti penyebab dokter untuk pemberian dilakukan
nyeri, kualitas nyeri, lokasi nyeri, skala obat anti nyeri yaitu penekanan pada
nyeri, dan waktu timbul nyeri santagesik 150 mg area luka jahitan
2. Mengamati isyarat non verbal terkait  Terdapat luka
keluhan nyeri jahitan yang
3. Memonitor TTV, khususnya RR dan nadi berukurang sekitar
terhadap nyeri 5 cm pada
4. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk abdomen klien
mengurangi nyeri
A: Masalah teratasi
5. Berkolaborasi dengan dokter untuk
sebagian
pemberian obat anti nyeri

P: Lanjutkan
intervensi dan
didelegasikan
 RESUME KASUS
NAMA KLIEN : An.N TANGGAL : 26 Maret 2019
DX. MEDIS : COB 114-425 EDH SDH (S ) CH (S) post TDE EDH bone RUANG : 15
S O A P I E
Keluarga klien - GCS 425 Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor status S:
mengatakan - K.U lemah gangguan selama 3x24 jam, perfusi jaringan otak neurologis - Keluarga klien mengatakan
bahwa klien - Dari perfusi kembali efektif dengan ketat bahwa klien masih
mengalami pemeriksaan jaringan bandingkan kegelisahan dan disorientasi
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
kegelisahan dan fisik kepala serebral dengan nilai O:
disorientasi didapatkan NOC : Perfusi jaringan : Serebral normal - GCS 425
setelah jatuh dari terdapat luka  Monitor TTV - K.U lemah
N Indikator 1 2 3 4 5
mobil jahitan post yaitu suhu, nadi - Dari pemeriksaan fisik
o.
trepanasi dan RR kepala didapatkan terdapat
- Klien terpasang 1 TIK  Tinggikan luka jahitan post trepanasi
IVFD RL 0,9 % tempat tidur - Klien terpasang IVFD RL
2 kegelisahan
20 tpm sekitar 15-30 0,9 % 20 tpm
3 Kognitif
- Nadi :112 derajat - Nadi :104 x/menit,
terganggu
x/menit,  Menganjurkan - RR :24x/menit
4 Penurunan
- RR :26x/menit keluarga untuk A : Masalah belum teratasi
kesadaran
mengajak bicara P : intervensi dilanjutkan dan
5 Refleks saraf
klien didelegasikan
terganggu
 Monitor TIK,
reaksi
NIC: Cerebral edema management perawatan
1. Monitor status neurologis dengan ketat neurologis dan
bandingkan dengan nilai normal rangsang
2. Monitor TTV yaitu suhu, nadi dan RR lingkungan
3. Tinggikan tempat tidur sekitar 15-30  Letakkan kepala
derajat dan leher klien
4. Menganjurkan keluarga untuk mengajak secara netral
bicara klien dan hindari
fleksi pinggang
NIC: Monitor tekanan intracranial yang berlebihan
1. Monitor TIK, reaksi perawatan neurologis  Menyesuaikan
dan rangsang lingkungan kepala untuk
2. Letakkan kepala dan leher klien secara mengoptimalkan
netral dan hindari fleksi pinggang yang perfusi serebral
berlebihan
3. Menyesuaikan kepala untuk
mengoptimalkan perfusi serebral
 RESUME KASUS
NAMA KLIEN : An.C TANGGAL : 26 Maret 2019
DX. MEDIS : Low level bowel obstruction e.c suspect adhesi RUANG : 15
S O A P I E
Keluarga - BB : 18 kg Ketidaksei Tujuan :  Mengitung S:
mengatakan - TB : 132 cm mbangan kebutuhan  Keluarga mengatakan bahwa
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
bahwa klien - Klien hanya nutrisi makanan dan klien mengalami penurunan
selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan
mengalami menghabiskan kurang minuman yang nafsu makan
nutrisi klien dapat terpenuhi dengan baik
penurunan nafsu ¼-1/2 porsi dari dibutuhkan O:
makan makan kebutuan Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC pasien  BB : 18 kg
- Klien diberikan tubuh  Mengkaji nafsu  TB : 132 cm
NOC : Status nutrisi
infuse futrolit makan pada  Klien hanya menghabiskan
1000cc/24 jam N Indikator 1 2 3 4 5 klien ¼-1/2 porsi makan
o.  Menentukan  Klien diberikan infuse futrolit
jumlah kalori 1000cc/24 jam
1 Asupan gizi
yang
2 Asupan A : Masalah teratasi
dibutuhkan
makanan
 Memastikan P : Intervensi dilanjutkan dan

makanan didelegasikan
3 Asupan cairan
diberikan dalam
4 Nafsu makan suhu yang
sesuai atau
hangat
NIC : Managemen Nutrisi  Memonitor BB
1. Mengitung kebutuhan makanan dan klien
minuman yang dibutuhkan pasien  Melakukan
2. Mengkaji nafsu makan pada klien pemberian
3. Menentukan jumlah kalori yang nutrisi melalui
dibutuhkan parenteral
4. Memastikan makanan diberikan dalam
suhu yang sesuai atau hangat
5. Memonitor BB klien
6. Melakukan pemberian nutrisi melalui
parenteral