Anda di halaman 1dari 7

TUTORIAL

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Umur : 34 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Kaili
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : D2
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Lemo Parimo

Tanggal masuk RS : 05 November 2018

LAPORAN PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik, autoanamnesis dan alloanamnesis
pada tanggal 05 November 2018

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Mendengar bisikan-bisikan
B. Riwayat gangguan sekarang
Seorang pasien Ny. W datang ke Poliklinik Jiwa RSD Madani Palu
diantar oleh suaminya dengan keluhan mendengar adanya bisikan-bisikan.
Suara bisikan sudah ada sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Bisikan itu
mengatakan “W soe” dan “jangan mandi, kau mandi dengan tidak
mandipun sama saja”. Pasien sering mendengar bisikan saat pasien sendiri,
dan saat keadaan ramai pasien tidak mendengar suara bisikan tersebut.
Pasien menceritakan bahwa awalnya pasien memiliki permasalahan rumah
tangga pasien (suami pasien).

1
Pasien juga mengatakan biasanya melihat ada bayangan yang lewat.
Pasien melihat bayangan ketika pasien sendirian. Bayangan hanya berupa
bayangan hitam yang lewat. Pasien merasakan keluhan ini, terjadi setiap
hari dan membuat pasien menjadi sulit untuk tidur sejak 3 bulan yang lalu.
Pasien mengatakan bahwa keluhan ini membuat pasien menjadi sulit untuk
bekerja.
a) Hendaya / disfungsi :
Hendaya sosial (-)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
b) Faktor stressor psikososial :
Faktor stressor psikososial pasien adalah karna permasalahan
rumah tangga (suami pasien)
c) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis
sebelumnya: pasien baru pertama kali berobat dengan keluhan ini.

C. Riwayat gangguan sebelumnya


a) Riwayat penyakit terdahulu:
Tidak ada.
b) Riwayat penggunaan zat psikoaktif:
 NAPZA (-)
 Merokok (-)
 Alkohol (-)
 Obat-obatan lainnya (-)
c) Riwayat gangguan sebelumnya:
 Penyakit medis : tidak ada
 Riwayat Psikiatri sebelumnya : tidak ada
D. Riwayat kehidupan pribadi :
a) Riwayat Prenatal :
Pasien lahir normal dan tanpa penyulit apapun dalam persalinan.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)

2
Pertumbuhan pasien normal, sama seperti pertumbuhan anak
seusianya. Pasien dirawat oleh ibu dan ayahnya.
c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11 tahun)
Pasien sekolah di kampung, pasien memiliki banyak teman, di
sekolah.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan sekolah SMP dan SMA di Ampibabo, pasien
merupakan anak yang pandai sehingga kemudian melanjutkan
sekolahnya di Palu.
e) Riwayat Masa Dewasa
Pasien akhirnya selesai kuliah dan bekerja sebagai Pegawai Negeri
Sipil di Ampibabo, dan bertemu dengan laki-laki yang menjadi
suaminya sekarang kemudian ia dilamar dan akhirnya menikah.
E. Riwayat kehidupan keluarga :
Pasien merupakan anak ke-3 dari 4 saudara, 1 saudaranya memiliki
gejala yang sama dengan pasien. Ayah dan ibu pasien telah meninggal.
Pasien memiliki 2 orang anak, anak pertama sudah melanjutkan kuliah
dan anak yang kedua masih SD.
F. Situasi hidup sekarang
Saat ini pasien tinggal di rumah sendiri bersama suami dan anaknya
yang ke dua.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien mengetahui dirinya sakit dan ingin sembuh

II. STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Tampak seorang wanita berusia 34 tahun, memakai baju
berwarna merah, celana berwarna hitam, mengenakan jilbab berwarna
merah, cukup rapi dan tampak sesuai umur.
2. Kesadaran : compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang

3
4. Pembicaraan : biasa, suara rendah, menjawab sesuai pertanyaan
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

A. Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati:


 Mood : Eutimia
 Afek : Appropriet
 Keserasian : Tidak serasi
 Empati : Tidak dapat di raba rasakan

B. Fungsi Intelektual (kognitif)


1) Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf
pendidikan.
2) Daya konsentrasi : cukup
3) Orientasi :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
4) Daya ingat:
a. Segera : Baik
b. Jangka pendek : Baik
c. Jangka panjang : Baik
5) Pikiran abstrak : Baik
6) Bakat kreatif : Tidak ada
7) Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup

C. Gangguan Persepsi
1) Halusinasi : Ada
2) Ilusi : Ada
3) Depersonalisasi : Tidak ada
4) Derealisasi : Tidak ada

4
D. Proses Berpikir
1) Arus pikiran:
a. Produktivitas : Baik, pasien mampu menjawab spontan saat
diajukan pertanyaan oleh pemeriksa.
b. Kontiniuitas : Baik, pembicaraan dengan pasien sampai ke
tujuan, pasien menjawab pertanyaan dengan cukup jelas dan koheren.
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2) Isi pikiran :
a. Preokupasi : Tidak terganggu
b. Gangguan isi pikiran : Pasien selalu merasakan mendengarkan bisikan-
bisikan dan melihat bayangan-bayangan berwarna hitam.

E. Pengendalian Impuls : Normal

F. Daya Nilai
1) Norma sosial : Baik
2) Uji daya nilai : Baik
3) Penilaian realitas : Tidak terdapat gangguan penilaian realitas pada
pasien, ditandai dengan tidak adanya waham pada pasien.

G. Tilikan (insight) : Derajat 6 (Menyadari sepenuhnya tentang situasi


dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan)

H. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

5
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
a. Status internus
T : 130/80 mmHg N : 80 x/menit P : 20 x/menit S : 37,5°C
b. Pemeriksaan Fisik
Kepala Leher : Dalam batas normal
Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ektremitas : Dalam batas normal
c. Pemeriksaan Neurologis
GCS
Eye :4
Verbal :5
Motorik :6
Rangsang menings : tidak dinilai

Reflex fisiologis : tidak dinilai

Reflex patologis : tidak dinilai

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Seorang pasien Ny. W datang ke Poliklinik Jiwa RSD Madani Palu
diantar oleh suaminya dengan keluhan mendengar adanya bisikan-bisikan.
Suara bisikan sudah ada sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Bisikan itu
mengatakan “W soe” dan “jangan mandi, kau mandi dengan tidak
mandipun sama saja”. Pasien sering mendengar bisikan saat pasien sendiri,
dan saat keadaan ramai pasien tidak mendengar suara bisikan tersebut.
Pasien menceritakan bahwa awalnya pasien memiliki permasalahan rumah
tangga pasien (suami pasien).
Pasien juga mengatakan biasanya melihat ada bayangan yang lewat.
Pasien melihat bayangan ketika pasien sendirian. Bayangan hanya berupa
bayangan hitam yang lewat. Pasien merasakan keluhan ini, terjadi setiap

6
hari dan membuat pasien menjadi sulit untuk tidur sejak 3 bulan yang lalu.
Pasien mengatakan bahwa keluhan ini membuat pasien menjadi sulit untuk
bekerja.