Anda di halaman 1dari 9

Dentistry Sport League with Band Competition 2016

FORMULIR PENDAFTARAN

DENTISTRY SPORT LEAGUE

WITH BAND COMPETITION 2016

TIM FUTSAL PUTRA

Kontingen :

ID LINE (untuk TM) :

DaftarPemain :

- NamaLengkap :
- NIM :
FOTO
- Tempat, tanggallahir :
3X4 - Alamat :
- Angkatan :
BERWARNA
- No HP :
- No Punggung :
- Posisi :

- NamaLengkap :
- NIM :
FOTO
- Tempat, tanggallahir :
3X4 - Alamat :
- Angkatan :
BERWARNA
- No HP :
- No Punggung :
- Posisi :

- NamaLengkap :
- NIM :
FOTO
- Tempat, tanggallahir :
3X4 - Alamat :
- Angkatan :
BERWARNA
- No HP :
- No Punggung :
- Posisi :

Keep Up Your Teamwork and Creativity in Diversity with Dentistry


Dentistry Sport League with Band Competition 2016

- NamaLengkap :
- NIM :
FOTO
- Tempat, tanggallahir :
3X4 - Alamat :
- Angkatan :
BERWARNA
- No HP :
- No Punggung :
- Posisi :

- NamaLengkap :
- NIM :
FOTO
- Tempat, tanggallahir :
3X4 - Alamat :
- Angkatan :
BERWARNA
- No HP :
- No Punggung :
- Posisi :

- NamaLengkap :
- NIM :
FOTO
- Tempat, tanggallahir :
3X4 - Alamat :
- Angkatan :
BERWARNA
- No HP :
- No Punggung :
- Posisi :

- NamaLengkap :
- NIM :
FOTO
- Tempat, tanggallahir :
3X4 - Alamat :
- Angkatan :
BERWARNA
- No HP :
- No Punggung :
- Posisi :

Keep Up Your Teamwork and Creativity in Diversity with Dentistry


Dentistry Sport League with Band Competition 2016

- NamaLengkap :
- NIM :
FOTO
- Tempat, tanggallahir :
3X4 - Alamat :
- Angkatan :
BERWARNA
- No HP :
- No Punggung :
- Posisi :

- NamaLengkap :
- NIM :
FOTO
- Tempat, tanggallahir :
3X4 - Alamat :
- Angkatan :
BERWARNA
- No HP :
- No Punggung :
- Posisi :

- NamaLengkap :
FOTO - NIM :
- Tempat, tanggallahir :
3X4
- Alamat :
BERWARNA
- Angkatan :
- No HP :
- No Punggung :
- Posisi :

DaftarPelatihdan Official :

- NamaLengkap :
- No. Identitas :
FOTO
- Tempat, tanggallahir :
3X4 - Alamat :
- No. HP :
BERWARNA

Keep Up Your Teamwork and Creativity in Diversity with Dentistry


Dentistry Sport League with Band Competition 2016

- NamaLengkap :
- No. Identitas :
FOTO
- Tempat, tanggallahir :
3X4 - Alamat :
- No. HP :
BERWARNA

NAMA TIM :

Foto Tim

FOTO BERWARNA

MEMAKAI KOSTUM

FotoKostumGelap :Warna …………

FOTO BERWARNA

MEMAKAI KOSTUM

Keep Up Your Teamwork and Creativity in Diversity with Dentistry


Dentistry Sport League with Band Competition 2016

FotoKostumTerang : Warna ………..

FOTO BERWARNA

MEMAKAI KOSTUM

Keep Up Your Teamwork and Creativity in Diversity with Dentistry


Dentistry Sport League with Band Competition 2016

Lampiran KTM Pemain

Nama : Nama :

(Capten)

Nama : Nama :

Nama : Nama :

Keep Up Your Teamwork and Creativity in Diversity with Dentistry


Dentistry Sport League with Band Competition 2016

Nama : Nama :

Nama : Nama :

Keep Up Your Teamwork and Creativity in Diversity with Dentistry


Dentistry Sport League with Band Competition 2016

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama :

Jabatan :

No HP/telepon:

Dengan ini mendaftarkan Tim Futsal Putra yang berada di bawah tanggung jawab saya
untuk menjadi peserta dalam acara Dentistry Sport League with Band Competition 2016 dan
bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku.

Nama Universitas :

Jumlah Peserta : a. Pemain : orang

b. Official : orang

Tempat Tinggal di Malang :

a. Rumah Kerabat b. Hotel/Penginapan c. Pulang Pergi

Tempat, tanggal tahun pengisian formulir


PenanggungJawab,

Nama Terang Pelatih

*catatan: semua persyaratan harus dilengkapi dan menyertakan surat tugas resmi dari fakultas.

Keep Up Your Teamwork and Creativity in Diversity with Dentistry


Dentistry Sport League with Band Competition 2016

Keep Up Your Teamwork and Creativity in Diversity with Dentistry