Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650

FORMULIR No. RM :
Nama :
MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN
Tanggal Lahir/Umur :
(MPP)
Jenis kelamin : L/P

A. Evaluasi Awal MPP


Tgl, Identifikasi/ skrining pasien, Assesmen untuk Manajemen Pelayanan Pasien, Identifikasi
Jam, Masalah- Risiko- Kesempatan, Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien, Fasilitas Proses
Tahun Perencanaan Pemulangan Pasien (discharge planing).

1. Identifikasi/ skrining pasien terdapat jawaban “YA”.................................................................


...................................................................................................................................... ..................
...................................................................................................................................... ..................

2. Asesmen meliputi:
a. Fisik, fungsional, kekuatan, kemampuan, kemandirian:
□ Mandiri penuh □ Mandiri sebagian □ Total bantuan □ Lain-lain..........................................................
b. Riwayat kesehatan ....................................................................................................................................
c. Perlaku psiko-sosio-spiritual-kultural ........................................................................................................
d. Kesehtan mental dan kognitif ...................................................................................................................
e. Lingkungan tempat tinggal .......................................................................................................................
f. Dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan □ YA □ TIDAK
g. Finansial: □ Baik □ Sedang □ Kurang, Jaminan: □ Pribadi □ Asuransi □ JKN/ BPJS
h. Riwayat penggunaan obat alternatif : □ TIDAK □ ADA : ..........................................................................
i. Riwayat trauma atau kekerasan : □ TIDAK □ ADA : .................................................................................
j. Pemahaman tentang kesehatan □ Tahu □ Tidak Tahu
k. Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan menerima perubahan : □ Ada □ Tidak Ada
l. Perkiraan hasil perawatan ................................... hari
m. Discharge plan : □ TIDAK □ ADA: ............................................................................................................
n. Perencanaan lanjutan : □ Home Care □ Pengobatan/ perawatan □ Rujuk komunitas..............................
o. Aspek legal : □ TIDAK ADA □ ADA: .........................................................................................................
3. Identifikasi Masalah dan Kesempatan:
□ Tidak sesuai dengan CP/ PPK
□ Adanya komplikasi
□ Pemahaman pasien kurang tentang penyakit, kondisi terkini, obat-obatan
□ Ketidakpatuhan pasien: □ Kendala keuangan ketika keparahan/ komplikasi meningkat
□ Terjadi konflik
□ Pemulangan/ rujukan belum memenuhi kriteria/ sebaliknya, pemulangan/ rujukan ditunda
□ Tindakan/ pengobatan yang tertunda/ dibatalkan

4. Perencanaan MPP : □ Kebutuhan asuhan □ Kebutuhan edukasi □ Solusi konflik □ Diagnosis


a. Jangka pendek: .........................................................................................................................................
b. Jangka panjang: ........................................................................................................................................
c. Kebutuhan berjalan: ..................................................................................................................................
d. Lain-lain: ...................................................................................................................................................

5. Rencana Pemeriksaan Penunjang : □ Laboratorium □ Rontgen □ CT Scan □ MRI □ EKG □ EMG


□ Lainnya: ........................................................................................................................................................

6. Tempat perawatan : □ Intensif □ Rawat inap □ Rawat jalan □ IGD □ HD □ Ruang Transit
□ Rencana Rujukan □ Lainnya: ...................................................................................................................

7. Revisi sasaran jangka pendek/ jangka panjang: ..............................................................................................


.................................................................................................................................................. ........................
.................................................................................................................................................. ........................

Jakarta, ................................, Jam: ...................... WIB

Manajer Pelayanan Pasien Mengetahui DPJP

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

RMIJ 16.2 1/2 RM/Rev.00/II/19