SAVIBE

AUTORIZACION PARA PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN ESTETICA CORPORAL

Yo _____________________________________________, identificada (o) con C.C.

____, T.I___, C.E ___ No. _____________________ de ___________; obrando en
nombre propio o con autorización de Representante legal
______________________________________ identificado (o) con C.C. ____, C.E. ___.
No. _________________________ de __________________.

Por medio de la presente manifestación de voluntad de una manera clara, consiente,

libre y espontánea autorizo a _____________________________identificado con C.C.
N. _________Para que por medio de si misma o de sus empelados me sean realizados
los tratamientos y procedimientos que he solicitado además de los indicados o
recomendados adicionalmente, sean estos superficiales, a título gratuito u oneroso y los
demás procedimientos de cualquier naturaleza enunciados o descritos en el plan de
tratamiento contenido en mi ficha técnica de servicios. Manifiesto que se me ha
explicado perfectamente y que he entendido el objeto del o de los tratamientos
solicitados y recomendados a realizarme y la forma como se me practicarán así como su
naturaleza, mecanismo y aplicación de acción efectos secundarios, contraindicaciones e
incapacidades, como de los productos subministrados, aplicados y los indicados para
uso en casa. También reconozco, acepto y declaro expresamente que en todo caso y en
virtud de la naturaleza del servicio prestado la obligación de
_________________________ y de cualquiera de sus empleados que participen de mi
atención en desarrollo de los procedimientos establecidos en el plan de tratamiento,
consulta, orientación, procedimiento solicitado por mi u ofrecido a cualquier título, será
siempre de medio y no de resultados.

En todo caso declaro que la información suministrada por mí, para efectos de la historia
es verdadera y entiendo y acepto la responsabilidad civil y penal que me asiste por la
omisión o manifestación errada sobre mi estado real de salud. Para que mi tratamiento
sea eficaz debo asistir por lo menos tres (3) veces a la semana.

Embarazada SI ( ) NO ( )

Para constancia de lo anterior firmo a los ____ días del mes de ___________ de
_______.

Salud vida y belleza

 SAVIBE

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____________________________
______________________________

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Salud vida y belleza